股骨近端髓内钉-螺旋刀片与人工关节置换治疗老年股骨转子间骨折

贺毅 王宇光 卢正楷 沙宇

股骨近端髓内钉-螺旋刀片与人工关节置换治疗老年股骨转子间骨折

贺毅 王宇光 卢正楷 沙宇

目的 对比观察股骨近端髓内钉-螺旋刀片(PFNA)和人工关节置换两种术式治疗股骨转子间骨折的疗效。方法 80例老年股骨转子间骨折患者根据转子间骨折情况分别采用PFNA固定(PFNA组)及人工关节置换(关节置换组)。均按要求完成随访, 随访时间10～12个月。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后1年内的死亡率、并发症的发生率及疗效。结果 两组在手术时间和术中出血量上差异具有统计学意义 (P＜0.05) , 其中髓内固定PFNA组的手术时间和术中出血量最少。两组并发症的发生率为38.6%(PFNA组), 13.9%(关节置换组)；组间差异具有统计学意义 (P＜0.05), 其中关节置换组的并发症发生率最低。结论 PFNA与人工关节置换治疗老年股骨转子间骨折临床疗效确切。但前者具有手术时间短、术中出血量少的优点, 后者在随访期间并发症是明显少于前者的。

股骨转子间骨折；股骨近端髓内钉-螺旋刀片；人工关节置换

在创伤骨科临床工作中, 老年性股骨转子间骨折的比例逐年增加, 严重威胁着老年人的生活质量及生存率。多数学者认为股骨转子间骨折应积极采取手术治疗, 让患者尽早下床活动, 减少卧床并发症, 以提高患者的生活质量。本文筛选本院于2009年1月～2013年1月手术治疗的股骨转子间骨折患者80例, 分别采用PFNA固定及人工关节置换, 定期随访, 探讨不同的手术方法治疗老年股骨转子间骨折的临床效果, 现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2009年1月～2013年1月, 从本院骨科收治老年股骨转子间骨折患者中筛选手术治疗且获得10～12个月随访的患者80例, 分别采用PFNA固定(PFNA组)及人工关节置换(关节置换组)。其中男31例, 女49例, 平均年龄76.3岁。37例患者并存1种内科疾病, 43例并存2种或以上的内科疾病。PFNA组52例, 关节置换组28例。根据Evens分型, Ⅱ型28例, Ⅲ型36例, Ⅳ型10例, Ⅴ型6例。两组一般资料比较, 差异无统计学意义( P＞0.05), 具有可比性。见表1。

1.2 手术方法 术前30 min, 对所有患者均常规予以抗生素静脉滴注。

1.2.1 PFNA组 患者仰卧于牵引床, 患肢伸直位牵引, 健侧肢体屈髋屈膝外展外旋位放置。于X线透视下, 于患侧大转子顶端近侧6 cm左右处, 向近端做一纵向切口, 大小4～5 cm。股骨大转子充分显露之后, 在其顶点稍外侧对进针点予以确定。然后开孔, 将导引针插入髓腔内, 并扩髓。按照患者的实际情况, 选择适合的PFNA主钉, 在X线透视下对主钉的深度予以调整。达到满意效果后, 于患者大腿外侧做一小切口安装瞄准器。将导针打入股骨颈中下1/ 3处, 直至股骨头软骨下0.5～1 cm。再次透视, 确定导针位于股骨颈中心之后, 将螺旋刀片沿导针扩孔后打入。在瞄准器辅助下,于远端将1～2枚髓内钉远端锁钉拧入。手术结束后, 对切口予以严格止血并缝合切口。

1.2.2 关节置换组 患者取侧卧位, 常规消毒后, 按照患者实际骨折粉碎程度选择具体的手术方法。如果患者大转子大部分处于完整状态时, 则将其于股骨颈基底部锯断, 将股骨头取出, 并对股骨矩和小转子部的骨折块予以复位。用钢丝捆扎固定钻孔, 尽可能恢复转子部的解剖结构, 扩髓后予以假体固定。如果患者大转子出现粉碎骨折, 则直接将股骨头颈部以及无软组织连接的碎骨块取出, 存在软组织连接的骨折块向四周推移, 直接予以扩髓。

1.3 术后处理 PFNA组无需引流, 关节置换组置引流管24～48 h。术后3～5 d, 对所有患者均予以常规抗生素静脉滴注。术后2 d, 护理人员指导患者在床上予以适当的功能锻炼。术后定期予以X线检查, 并结合患者的实际情况制定不同的下床活动时间。动态监测患者的各种内科疾病情况, 并予以针对治疗。

1.4 观察指标 术后随访1年, 利用门诊预约方式对患者进行摄片和临床检查, 并结合电话随访调查。术后每3个月复查1次, 了解患者的生存情况和死亡时间, 活动情况和感染情况, 以及内植物松动移位问题等。

1.5 统计学方法 研究所得数据均输入Excel表格, 并使用SPSS15.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标情况分析 两组在手术时间和术中出血量上差异有统计学意义(P＜0.05), 其中PFNA组的术中出血量显著少于关节置换组, 手术时间显著短于关节置换组。但在术后下床活动时间和平均住院天数方面, 两组经比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患者一般资料比较(n)

表2 两组手术相关指标比较( x-±s)

2.2 两组围手术期并发症情况分析 未出现围手术期死亡病例, 术后有8例患者出现病情不稳定现象, 均及时转入外科重症监护室, 在监护室的平均时间为16～18 h。围手术期一共出现12例并发症。其中4例出现下肢静脉血栓, 3例出现肠功能紊乱, 3例出现心脏病复发, 1例出现尿潴留, 1例出现肺部感染。

2.3 两组随访结果分析 随访1年, 调查两组患者1年内总并发症的发生率, 其中, PFNA组为38.6%, 关节置换组为13.9%, 两组间差异有统计学意义(P＜0.05) , 其中关节置换组的并发症发生率显著低于PFNA组。

2.4 两组1年内死亡情况分析 对两组患者死亡事件的分析发现, 在完成1年随访的病例中, 总共死亡4例。其中, 1例为关节置换组, 发生在术后6个月内。其余3例均为PFNA组, 其中2例出现在术后6个月内。两组6、12个月死亡率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

股骨转子间骨折的老年患者多伴有骨质疏松和其他内科疾病, 多为低能量损伤所致。PFNA是一种微创髓内固定方式。多项研究表明, 临床治疗不稳定转子间骨折, 尤其是对于伴有骨质疏松的老年患者的时候, 利用PFNA进行治疗可以获得良好的治疗效果。

在进钉的过程中, 应考虑股骨的前弓形解剖形态的差异,进钉若有困难, 需在轴位透视观察是否钉端与股骨前侧皮质撞击, 否则有穿透皮质的可能。进钉困难时, 可能与个体差异和内置物设计原因有关, 可更换小的型号。在选择髓内钉长度时, 目前一般更倾向于选择较长的主钉, 以减少钉尾应力性骨折的发生。

在手术操作过程中, 一共有8例PFNA组患者出现主钉插入困难的情况。分析原因, 可能是由于患者自身的股骨前弓角度过大。还有6例患者出现术侧大腿疼痛现象, 分析原因, 是因为股骨前侧皮质和髓内钉远端产生相互摩擦, 应力集中导致的, 但经近期随访, 没有出现骨折现象。目前, 临床利用人工关节置换方式来治疗股骨转子部骨折尚且存在一定的争议。较之切开复位内固定术, 人工关节置换术后, 患者的患肢早期即可负重并下床活动, 促进了患者的康复, 并避免因为长期卧床导致各种并发症的出现, 在改善患者患肢功能方面具有较好的效果。但是, 人工关节置换术也存在一定的不足之处。由于人工关节置换术手术时间较长, 出血较多,因此患者术后较易出现感染和脱位等并发症。所以临床治疗过程中, 应综合因素考虑, 严格掌握人工关节置换指征。同时,需掌握相应的手术技巧, 即置换中尽量保留大、小转子上肌肉的附着或进行合理的重建［1］。多位学者报道, 采用人工关节置换术治疗老年股骨转子间骨折患者可以获得良好的综合效果［2］。总之, 临床在治疗老年股骨转子间骨折患者的时候,要注意尽可能的选择合适的手术方式, 以最大程度缩短患者的术后卧床时间, 促进患者的早期负重和下床活动, 加速患者患肢功能的恢复, 降低术后并发症的发生率, 从而显著改善患者的生活质量［3］。本研究最终结果显示, 经过不同的手术治疗, 两组患者均达到早期下床活动和缩短患者住院时间的目的, 经比较两组差异均无统计学意义(P＞0.05)。关节置换组的术后并发症发生率低于PFNA组, 分析原因, 可能是受到早期PFNA技术水平的影响, 以及本研究人工关节置换组样本容量偏小等。即提示, 临床治疗老年股骨转子间骨折的过程中, 两种治疗方式均可以获得良好的治疗效果。但两组在手术时间和术中出血量上差异有统计学意义(P＜0.05), 其中PFNA组的术中出血量显著少于关节置换组, 手术时间显著短于关节置换组。即提示, 较之人工关节置换术, PFNA是一种更好的治疗方式。两组的手术时间差异有统计学意义(P＜0.05),分析原因, 是因为较之人工关节置换术, PFNA治疗是一种标准化的手术, 手术操作难度相对较低, 因此, 在熟练医师的操作下, 可以有效的缩短手术时间。在术中出血量方面, PFNA组显著少于关节置换组。这是因为, PFNA内固定利用的是微创技术, 较之人工关节置换术, 手术切口较小, 不会对患者造成较大的创伤, 且手术过程中, 不需要对患者的骨膜以及周围软组织予以剥离, 因而显著降低了术中的出血量。

综上所述, 对于老年性股骨转子间骨折手术治疗, PFNA及人工关节置换均能达到良好的临床效果, 相对来说, PFNA具有手术时间短、出血量少的特点, 人工髋关节置换具有后期较低的并发症的优势。

［1］ 张长青.关于老年股骨转子间骨折的当代观点.中华骨科杂志, 2012, 32(7):611-612.

［2］ 薛晓峰, 尹芸生, 杜玉勇, 等.人工股骨头置换与DHS治疗高龄股骨粗隆间骨折.实用骨科杂志, 2008, 14(1):4-7.

［3］ 索鹏, 石亚平, 梅汉尧, 等.人工假体置换手术治疗80岁以上股骨粗隆间骨折.实用骨科杂志, 2003, 9(3):194-196.

2014-05-23］

450006 河南省直第三人民医院骨科