慢性缩窄性心包炎外科治疗分析

邱宗利

慢性缩窄性心包炎外科治疗分析

邱宗利

目的 探讨慢性缩窄性心包炎的外科治疗方法与疗效。方法 回顾性分析本院58位接受过外科手术治疗的慢性缩窄性心包炎患者的临床资料。结果 58例患者中, 改善情况为：Ⅱ级18(64.28%)例转为Ⅰ级；Ⅲ级2(10.53%)例转为Ⅱ级, 10(52.63%)例转为Ⅰ级；Ⅳ级3(27.27%)例转为Ⅲ级, 2(18.18%)例转为Ⅱ级。结论 心包剥离术是治疗慢性缩窄性心包炎的有效手段, 手术前后应密切关注患者, 防止或者及时应付并发症的发生。

慢性缩窄性心包炎；心包剥离术；麻醉

慢性缩窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis, CCP)是炎症累及心包, 使得心包增厚、粘连甚至钙化, 从而限制了心脏的收缩和舒张, 引起心脏功能减退, 导致全身血液循环障碍的一类疾病［1］。一般诊断可以根据患者是否有胸闷、呼吸困难、肝肿大腹水、静脉压升高、脉压差减小以及奇脉、水肿等临床症状, 再配合X线、超声、心电图等一系列检查得以确诊。外科手术是治疗慢性缩窄性心包炎最常用也是疗效最显著的方法。本院2006年～2012年对58例慢性缩窄性心包炎患者实施了心包剥离术, 取得了满意的疗效, 现将经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共有患者58例, 男36例, 女22例,年龄13～75岁, 病程为3～30个月。按照 NYHA心功能分级标准, 心功能Ⅰ级0例, Ⅱ级28例, Ⅲ级19例, Ⅳ级11例。主要的临床表现为不同程度的胸闷、气促、心悸、上腹部胀痛、乏力、水肿、食欲不振、颈动脉怒张等。心电图能看出T波倒置或者很平坦, QRS波低电压；胸片能够看出心包发生钙化；超声心动图看出心包弥漫性增厚、毛糙, 表现出一定程度的心腰僵硬平直。

1.2 围术期处理 手术前加强患者的营养, 饮食以高热量高蛋白为主, 尽量缓解低蛋白血症以及贫血的症状, 对于凝血功能异常者应适当的进行肌内注射VitK1。常规给予强心利尿药, 必要时给予小剂量的多巴胺, 起到防止或者纠正电解质、水、酸碱失衡的作用, 在给药的过程中, 要时刻关注患者症状的缓解程度、肝脏的收缩程度、尿量的多少、腹水的减退等, 以便随时调整给药剂量, 改变治疗方案［2］, 以使患者的生理状态达到最佳, 尽量减少或者避免手术的并发症。手术实施前的1～2天, 抽取胸腔和腹腔的积液, 改善循环以及呼吸功能, 增加麻醉的耐受性。

1.3 手术方法 58例患者全部采用气管内插管进行全身麻醉, 在胸骨的正中心切口, 纵向劈开胸骨入手实施心包剥离术。手术过程中以左心室流出道中心包钙化范围最少的区域入路, 然后在纤维板和心肌之间采取以钝性为主结合锐性分离的方法剥离心包。如果心包钙化比较严重或者与心肌的粘连过于紧密, 难以剥脱完全时, 就采用在多处局部“井”字切开, 松解心包。剥离心包的范围为上至大血管根部, 下至膈面, 左右心室面, 左侧至膈神经, 右侧至右心缘, 并且保持心尖的游离状态, 切除的顺序为心尖-左心室-右心室-上腔静脉-下腔静脉。手术的全过程要尽量松解上下腔静脉的入口。

1.4 疗效评价 手术后对这些患者的心功能再次进行评估,并且与手术前的心功能评级进行比较, 并且监测患者并发症的发生情况。

1.5 统计学方法 用SPSS17.0对数据进行分析, 计数资料用率(%)表示, 采用χ2检验。当P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

58例患者都成功进行了心包剥离手术, 手术后再次进行心功能评级。经过分析比较, 患者术前术后的心功能差异有统计学意义(P＜0.05), Ⅱ级有18(64.28%)例转为Ⅰ级, Ⅲ级有2(10.53%)例转为Ⅱ级, 10(52.63%)例转为Ⅰ级, Ⅳ级有3(27.27%)例转为Ⅲ级, 有2(18.18%)例转为Ⅱ级, 如表1, Ⅱ级患者心功能改善率为64.28%, Ⅲ级心功能改善率为63.11%, Ⅳ级改善率为45.45%, 如表2。术后并发症电解质失衡6例, 低心排出量3例, 肺部感染4例, 均治愈, 并发症的发生率为22.41%。

表1 患者手术前后心功能评级比较［n (%)］

表2 患者心功能改善情况比较(%)

3 讨论

慢性缩窄性心包炎患者应该尽早实施心包剥离手术, 以上的数据显示Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级的患者的心功能改善率依次降低, 因为病程越长心肌萎缩以及其他脏器功能衰竭发生的可能性越大。心功能差的患者, 心功能改善有限, 病情逆转比较困难, 应该尽早采取手术治疗, 因为病变的心包对心脏的束缚是影响心功能的主因。另外, 病程越长, 心肌和心包的粘连越紧密, 心包剥离就越难实施, 可能造成组织的撕裂,导致大出血等致命性的问题。此时, 应遵循适可而止的原则,尽量解放心室使其得到舒张, 而不应该为了追求手术的完美,进行心包的强行剥离, 可以保留部分心包不予剥离, 至于手术中切除心包的范围应该具体病情具体分析, 考虑到钙化心包嵌入心肌的深度和程度, 制定个体化的心包剥离切除。

本组58名患者的并发症发生率为22.41%, 比较高, 为了防止术后并发症的发生, 必须严格采取措施：①手术前应使用洋地黄制剂。带有结核病的患者, 应给予相应的抗结核治疗。加强患者的营养, 改善一般生理状况, 输注一些白蛋白提高其胶体渗透压, 同时要注意利尿, 减轻组织的水肿。②对于心壁薄、心肌收缩无力的患者心包不宜剥离过多, 适可而止, 并且应该早期应用血管活性药物。③术中、术后必须持续监测患者的动静脉压力, 控制液体入量, 防止心脏的负担进一步加重引发心力衰竭。同时要注意维持水电解质平衡, 正确使用呼吸机。

综上所述, 心脏剥离术是慢性缩窄性心包炎的有效治疗手段, 应该尽早实施, 并且手术前后应密切关注患者尽量减少并发症的发生。

［1］ 尹海军.慢性缩窄性心包炎的外科治疗体会.中外医疗, 2010 (17):7-8.

［2］ 洪琪.外科治疗慢性缩窄性心包炎51例分析.中国误诊学杂志, 2011, 11(33):8206-8203.

2014-03-20］

473058 河南省南阳医专第一附属医院心脏外科