经脐单孔腹腔镜技术在上消化道穿孔修补术中的应用效果评价

王 岩，马文泽，李玉霞，王桂琦，温亚彬，马朋羽(.河北省石家庄市第一医院微创外科，河北 石家庄 000；.河北省栾城县医院麻醉科，河北 栾城 00；.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北 石家庄 000； .河北省石家庄市第一医院腺体外科，河北 石家庄 000；.河北省栾城县中医院普外科，河北 栾城 00)

·论著·

经脐单孔腹腔镜技术在上消化道穿孔修补术中的应用效果评价

王 岩1，马文泽2，李玉霞3，王桂琦4，温亚彬5，马朋羽3
(1.河北省石家庄市第一医院微创外科，河北 石家庄 050011；2.河北省栾城县医院麻醉科，河北 栾城 051430；3.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北 石家庄 050011； 4.河北省石家庄市第一医院腺体外科，河北 石家庄 050011；5.河北省栾城县中医院普外科，河北 栾城 051430)

目的探讨经脐单孔腹腔镜上消化道穿孔修补术的临床应用价值。方法回顾分析50例经脐单孔腹腔镜上消化道穿孔修补术与50例传统腹腔镜下上消化道穿孔修补术临床资料，对比分析2组手术时间、气腹时间、术后肠蠕动恢复时间、住院时间、术中出血量、术后应用镇痛药物情况、切口感染及术后随访情况。结果经脐单孔腹腔镜组在手术时间、气腹时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、应用镇痛药物均少于对照组(P<0.01)，而2组切口感染率、住院时间差异无统计学意义。结论经脐单孔腹腔镜上消化道穿孔修补术安全可靠，值得在临床推广应用。

消化性溃疡穿孔；腹腔镜检查；外科手术，微创性

上消化道溃疡穿孔是普外科较为常见的急腹症之一，起病急，进展快，腹腔感染迅速波及全腹，如未能及时诊治，有并发感染中毒性休克、危及患者生命的可能。外科手术治疗是上消化道穿孔的首选治疗办法，随着腹腔镜技术的发展和普及，腹腔镜下上消化道穿孔修补术因其操作灵活简便、临床疗效确切，受到广大外科医师及患者的认可。但是，专家学者对微创理念的追求永远没有止步，手术医师力求用最少的、隐蔽的手术切口来获得满意确切的手术效果[1]。本研究通过经脐单孔腹腔镜上消化道穿孔修补术与传统腹腔镜下上消化道穿孔修补术在术中、术后各方面的对比，重点评价经脐单孔腹腔镜上消化道穿孔修补术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012年2月—2013年5月石家庄市第一医院收治的上消化道溃疡并发穿孔患者100例，随机分为2组。对照组50例，男性35例，女性15例，年龄27～54岁，平均(43.9±8.9)岁；穿孔原因为十二指肠溃疡36例，胃溃疡14例。观察组50例，男性33例，女性17例，年龄23～56岁，平均(44.8±9.8)岁；穿孔原因为十二指肠溃疡37例，胃溃疡13例。2组性别、年龄、穿孔原因差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法：对照组采用传统腹腔镜下上消化道穿孔修补术，术前予以胃肠减压，胃管、尿管留置，术前30min应用抗生素预防感染，手术在全麻下进行，取脐下缘0.5cm切口，腹腔注气，维持腹压10mmHg，插入5mm30°腹腔镜，于剑突下偏左侧行0.5cm切口，右侧肋缘下锁骨中线行1.0cm切口，置入5mm、10cm穿刺器，对于肥胖患者，必要时可于右侧腋前线平脐处置入5mm穿刺器。进入腹腔后，抽吸腹腔脓液及食物残渣，于脓苔聚集处寻找到穿孔部位，调整体位，头高脚低，充分暴露穿孔位置，由右上腹穿刺器置入2-0无创伤缝线，沿胃或十二指肠纵轴方向，间断缝合2～3针，后将邻近大网膜组织外覆固定于穿孔修补处，以大量无菌生理盐水冲刺腹腔，抽吸、沾干腹腔积液，取袢式引流管置于Winslow孔旁，由右上腹或右中腹穿刺器引出体外，撤出腹腔镜，排空腹内气体，固定引流管，缝合腹部切口。术后继续予以胃肠减压、禁食水、抗炎、抑酸及肠外营养治疗。观察组行经脐单孔腹腔镜上消化道穿孔修补术，术前准备及麻醉方式同前，于脐上缘行长约2.0cm弧形切口，开放法建立气腹，气腹压力维持在10mmHg，置入一次性切口牵开固定器(欣皮护 40/30-15/20VIPB硅胶型，常州市威克医疗器械有限公司)，由切口固定器置入自制单孔装置，放入5mm30°腹腔镜及5mm、10mm穿刺器鞘，置入相应手术器械，探查腹腔，修补穿孔，术后留置袢式引流管由脐部切口引出体外，撤出腹腔镜，排空腹内气体，固定引流管，缝合腹部切口。

1.3 观察指标：记录2组手术时间、气腹时间、术后肠蠕动恢复时间、住院时间、术中出血量、术后应用镇痛药物情况、切口感染率及术后3个月胃镜检查情况。

2 结 果

2.1 2组各项指标比较：观察组手术时间、气腹时间、术后肠蠕动恢复时间、术中出血量和术后镇痛药应用率均少于或低于对照组(P<0.01)，而2组住院时间和切口感染率差异无统计学意义，见表1。

GroupsOperationtime(min)Pneumoperitoneumtime(min)Recoverytimeofintestinalperistalsis(h)Hospitalstays(d)Bleeding(mL)Analgesicdrugapplication(n，%)Incisioninfection(n，%)Control85．23±9．1778．12±8．9130．96±5．127．64±2．5557．63±6．5543(86．0)1(2．0)Observation74．62±7．5466．12±6．4520．99±4．877．39±2．1129．77±5．6730(60．0)1(2．0) t/χ26．3207．7149．2280．53422．7398．57430．000 P0．0000．0000．0000．5950．0000．0031．000

2.2 随访：2组患者出院后内科正规治疗上消化道溃疡。胃溃疡患者给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg，3次/d，口服8周；十二指肠溃疡患者给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg，3次/d，口服4周；幽门螺旋菌感染者口服阿莫西林1.0g，3次/d+克拉霉素0.5g，3次/d抗菌治疗2周；2组患者均给予镁铝加混悬液1.5g，3次/d，口服8周。术后3个月复查胃镜示上消化道溃疡均治愈。术后6个月随访，100例患者未见复发。

3 讨 论

随着手术器械的不断更新和手术水平的提高，腹腔镜技术已应用于临床各个专业领域，其中腹腔镜技术在急腹症的临床诊治中极具应用价值[2]，因为腹腔镜手术疗效确切，切口小，出血少，术后疼痛轻，美观，与术前剧烈的腹痛不适形成巨大反差，患者术后可以获得较强生理及心理满足感，增加了患者依从性，从而能够在临床实践中得以广泛应用。经脐单孔腹腔镜手术是手术微创理念发展到一定阶段的必然产物，有学者认为经脐单孔腹腔镜手术在手术完成率及术后并发症方面接近传统腹腔镜手术，但是切口更加隐蔽、美观[3-4]，如今经脐单孔腹腔镜可以治疗腹腔内大部分良性疾病及肠道恶性肿瘤[5]，其手术安全性及优越性已获得了广泛认可[6]。由于所有操作器械过于集中在一个通道，对于复杂手术，经脐操作难度仍然很大，然而设备的创新使该手术方式具备更大的发展潜力[7]，上消化道穿孔修补术中缝合穿孔时不需要频繁变换手术视角，腹腔冲洗也是腹腔镜下的简单操做，经脐单孔腹腔镜手术完全可以完成，并获得满意临床效果。

行经脐单孔腹腔镜上消化道穿孔修补术优势表现在：①虽然由于通道单一，穿孔修补较为费时，但是在腹腔冲洗这一操作环节时，传统腹腔镜手术操作杆多位于脐水平线以上，对于下腹部及盆腔冲洗清理较为麻烦，而经脐部操作则较容易对腹腔进行全方位清理；②术中应用切口牵开固定器可以将脐部弧形切口撑开，近似于圆孔，扩展了通道截面，既可以容纳较多、较粗大的腹腔镜器械，又最大限度地避免操作杆之间相互影响，患者术后切口疼痛轻、能及早下床活动、肠蠕动恢复快，还能避免下肢静脉血栓形成；③由脐部切口引出引流管，患者床上翻身活动自由，而传统手术腹腔引流管置于身体一侧，患者床上活动受限，术后牵扯痛明显，并且传统腹腔镜手术切口大部位于上腹及肋缘下，术后咳嗽、咳痰时切口疼痛较明显，本研究对照组术后镇痛药物使用率较高；④上消化道溃疡穿孔患者一般体质瘦弱，腹壁较薄，发病后腹腔肠管多有积气扩张，经脐开放法建立气腹，操作较为简便并且安全；⑤如果术中探查需行胃大部切除术，可将脐部切口上沿，转为开腹手术治疗，减少了腹壁切口，同时经脐手术可兼顾上腹、下腹部疾病诊察；⑥脐部切口隐蔽，术后美观，类似于自然腔道内镜手术效果。

行经脐单孔腹腔镜上消化道穿孔修补术术中应该注意的是：①严格掌握手术适应证，就算是传统腹腔镜上消化道穿孔修补术也并不适合所有上消化道穿孔患者，对于心肺功能较差、无法耐受长时间气腹和全麻以及既往有上腹部手术病史患者，应该慎重选择手术方式[8]；②术中如发现穿孔周围胃壁及十二指肠壁质硬，颜色晦暗，探及异常肿大淋巴结，应取活组织送病理检查[9]，必要时中转开腹手术治疗；③术中如遇穿孔周围胃壁及肠壁水肿明显或穿孔直径较大时，切忌强行缝合，我们的经验是远离穿孔及溃疡组织胃壁及肠壁上缝置2～3针，将邻近大网膜先应用医用生物胶沾堵穿孔，后将这部分网膜组织用已置缝线固定，术后延长胃肠减压时间，禁食时间，可以获得满意疗效；④常规腹腔镜冲洗器械为冲洗、抽吸一体化设计，上消化道穿孔患者腹腔脓液及漏出消化液、食物残渣在手术一开始就将冲洗管严重污染，再用同一根管道冲洗腹腔，要想获得满意效果需较长手术时间以及大量无菌生理盐水，在进行腹腔冲洗和抽吸时，应用2套器械及管道，将冲洗和抽吸通道各自独立、分开，操作时，2套器械还可交替暴露术野，节省了手术时间；⑤脐部组织薄弱，引流管由脐孔引出，术后有并发脐疝风险，我们以5mm 穿刺器在脐切口皮下潜行一段后，由右侧腹直肌置入腹腔，将引流管由此通道引出体外，术后拔除引流管，腹直肌可将此窦道封闭。

虽然经脐单孔腹腔镜手术还处于摸索尝试阶段，不能适合所有类型患者，但是具有诸多优势，已逐渐被广大患者所接受[10]。本研究证实经脐单孔腹腔镜上消化道穿孔修补术减少了腹壁戳孔，结合使用一次性切口牵开固定器，方便了手术操作，手术安全有效。相信通过同道们相互交流和共同努力，将来会找到最适合上消化道穿孔的治疗方法。

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[2] 王岩，王桂琦，马文泽，等.一次性切口牵开固定器联合腹腔镜在腹外伤诊治中的临床应用[J].河北医科大学学报,2013,34(11):1446-1448.

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(本文编辑：许卓文)

TRANSUMBILICALSINGLE-INCISIONLAPAROSCOPICSURGERYFORREPAIROFPERFORATIONEFFECTEVALUATIONINUPPERDIGESTIVETRACTPERFORATION

WANGYan1,MAWenze2,LIYuxia3,WANGGuiqi4,WENYabin5,MAPengyu3
(1.DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,theFirstHospitalofShijiazhuangCity,HebeiProvince,Shijiazhuang050011,China；2.DepartmentofAnesthesiology,theHospitalofLuanchengCounty,HebeiProvince,Luancheng051430,China；3.DepartmentofAnesthesiology,theFirstHospitalofShijiazhuangCity,HebeiProvince,Shijiazhuang050011,China；4.DepartmentofGlandSurgery,theFirstHospitalofShijiazhuangCity,>HebeiProvince,Shijiazhuang050011,China；5.DepartmentofGeneralSurgery,theTraditionalChineseMedicineHospitalofLuchengCounty,HebeiProvince,Luancheng051430,China)

ObjectiveToinvestigatetheclinicapplicationoftransumbilicalsingle-incisionlaparoscopicsurgeryintreatmentofupperdigestivetractperforation.MethodsByreviewingandanalyzingtheclinicdataoftransumbilicalsingle-incisionlaparoscopic(50cases)andtraditionallaparoscopic(50case),theoperationtime,pneumoperitoneumtime,postoperativeintestinalperistalsisrecoverytime,hospitalizationtime,intraoperativebleedingvolume,postoperativeanalgesia,woundinfectionrate,andpostoperativefollow-upsurveyoftwogroupswerecompared.ResultsTheobservationgroupwasbetterintheaspectsofoperationtime,pneumoperitoneumtime,bleedingvolume,recoverytimeofintestinalperistalsis,applicationofanalgesicdrugsthanthecontrolgroup(P<0.01),butthewoundinfectionrate，hospitalizationtimeshowednosignificantdifferencebetweentwogroups.ConclusionTransumbilicalsingle-incisionlaparoscopicsurgeryintheupperdigestivetractperforationrepairissafeandfeasible.Itisworthyofclinicalpromotionandapplication.

pepticulcerperforation;laparoscopy;surgicalprocedures,minimallyinvasive

2013-12-06；

2014-03-06

王岩(1973-)，男，河北石家庄人，河北省石家庄市第一医院副主任医师， 医学硕士，从事普通外科疾病诊治研究。

R656.62

A

1007-3205(2014)06-0654-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.012