瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的探讨

2014-09-04张志敏杨玉秀张海娟张雪玲河北省石家庄市妇产医院妇产科河北石家庄050011

河北医科大学学报 2014年9期

张志敏,杨玉秀,张海娟,张雪玲(河北省石家庄市妇产医院妇产科，河北石家庄 050011)

·论著·

瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的探讨

张志敏,杨玉秀*,张海娟,张雪玲
(河北省石家庄市妇产医院妇产科，河北石家庄 050011)

目的探讨剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择。方法随机抽取剖宫产后再次妊娠孕妇120例为研究对象。对其中再次剖宫产(repeated caesarean section,RCS) 组92例与同期首次剖宫产(primary cesarean sectionpcs,PCS)组92例就总产程、产后出血量、助产率进行分析，剖宫产后阴道分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC) 组28例与同期非瘢痕子宫阴道分娩(vaginal birth newer cesarean,VBNC)组28例就前置胎盘及胎盘植入例数、产后出血量、新生儿窒息例数、术中粘连例数、切口乙级愈合例数、应用缩宫素至先兆子宫破裂等进行分析。分别进行t检验或者χ2检验，就剖宫产术后再次妊娠的分娩结局、分娩方式以及母婴并发症进行分析。结果VBAC组试产成功20例，成功率71.4%。VBNC组试产成功26例，成功率92.9%。2组在产后出血量、产程时间及新生儿窒息率上比较无统计学意义。RCS及PCS组在前置胎盘及胎盘植入例数、产后出血量、新生儿窒息例数、术中粘连例数、切口乙级愈合例数均差异有统计学意义。结论瘢痕子宫再次妊娠并非是剖宫产的绝对指征，符合试产条件的，在严密观察监护下是可以选择经阴道分娩。

瘢痕；子宫；剖宫产术，再；分娩方式

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.026

瘢痕子宫妊娠是指具有剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔修补术、子宫破裂修补术等致使子宫留存瘢痕而再次妊娠者。近年来,随着剖宫产手术指征的放宽，剖宫产率有所上升,而反复剖宫产是剖宫产率增加的一个原因。近年来瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择成为困扰产科医生的难题之一。对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式，国内大多数医院选择再次剖宫产，使部分有试产条件的孕妇丧失了经阴道分娩的机会，同时再次剖宫产有很多并发症对孕妇身体健康造成很大的影响。我院对瘢痕子宫再次足月妊娠孕妇进行定期产前检查，提倡有条件的瘢痕子宫孕妇剖宫产后阴道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)，并对剖宫产及阴道试产不同结局进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2010年9月—2013年8月我院收住的剖宫产后再次妊娠的孕妇120例为观察组，年龄21～43岁，平均(29.8±1.4)岁；孕次2～9次，平均(4.1±1.3)次；孕周33～40周，平均(38.5±0.2)周；距离上次剖宫产手术时间1～12年，平均(3.4±1.6)年。根据分娩结局分为再次剖宫产(repeated cesarean cection，RCS)组92例，VBAC组28例。前次剖宫产术均为子宫下段横切口剖宫产术。B超测定子宫下段瘢痕厚度最薄者0.13cm，最厚者0.42cm。术后无切口感染及晚期产后出血史。另选同期非剖宫产孕妇120例为对照组，年龄20～41岁，平均(30.2±1.3)岁；孕3～9次，平均(4.2±1.2)次；孕周36～40周，平均(38.3±0.41)周。也根据分娩结局分为首次剖宫产(primary cesarean sectionpcs,PCS)组92例，非瘢痕子宫阴道分娩(vaginal birth newer cesarean,VBNC)组28例。观察组与对照组在年龄、孕次、孕周方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 确定分娩方式：将随机抽取的观察组及对照组由专人管理并定期检查，产前常规行B超检查，了解子宫下段瘢痕情况及胎盘附着位置，综合评价高危孕妇的身体状况，在征求患者意见的前提下由医师制定分娩方式。

1.2.1 经阴道试产：对子宫下段瘢痕厚度>0.3cm者可阴道试产。在试产过程中进行导乐师一对一陪伴分娩，并采用胎心监护仪进行全产程监护。首先行宫颈Bishop评分，若评分<7分者为宫颈欠成熟，需促进宫颈成熟；若评分≥7分者为宫颈成熟，但仍未临产或产程进展异常者可给予人工破膜、刺激乳头、0.5%催产素静脉滴注加强宫缩，VBAC组为缩短第二产程可适当运用产钳、胎吸助娩技术，但是禁止应用腹压[1]。产程中密切观察胎心及生命体征、宫口开大及胎头下降情况，有无血尿，有无先兆子宫破裂等。如出现异常情况，应立即停止试产，改行剖宫产结束产程。

1.2.2 剖宫产：首先要了解前次剖宫产的指征，若前次剖宫产为绝对指征，或者前次剖宫产指征又复存在，以及先兆子宫破裂均为再次剖宫产指征。

1.3 观察指标：对VBAC及VBNC各28例就总产程、产后出血量、助产率进行分析。对RCS及PCS各92例就前置胎盘及胎盘植入例数、产后出血量、新生儿窒息例数、术中粘连例数、切口乙级愈合例数、应用缩宫素至先兆子宫破裂等进行分析。

2 结果

2.1 VBAC组与VBNC分娩结局比较：2组总产程、产后出血量差异无统计学意义(P>0.05)；VBNC组胎吸助产率和产钳助产率均低于VBAC组(P<0.05)；VBAC组中阴道试产成功者20例，无1例子宫破裂发生，试产过程中改行剖宫产的8例中，先兆子宫破裂2例，宫缩乏力导致滞产6例；VBNC组试产成功26例，2例因相对头盆不称及胎儿窘迫行剖宫产术；VBNC组阴道产成功率高于VBAC组(P<0.05)。见表1。

表1 VBAC组与VBNC组分娩结局比较 (n=28)

2.2 RCS组与PCS组分娩结局比较：RCS组前置胎盘及胎盘植入率、产后出血量、新生儿窒息率、术中粘连率、切口乙级愈合率均高于PCS组(P<0.01),见表2。

表2 RCS组与PCS组分娩结局比较 (n=92)

2.3 再次剖宫产原因分析： RCS组92例中妊娠期高血压疾病、胎盘因素(包括前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入)及夜间胎膜早破患者居瘢痕子宫再次剖宫产中前3位。再次剖宫产原因，见表3。

表3 再次剖宫产原因

3 讨论

3.1 瘢痕子宫再次妊娠的风险：剖宫产只是解决难产、妊娠合并症、胎儿窘迫等异常分娩的一个补救措施[2]。目前剖宫产手术多选择子宫下段横切口剖宫产术。切口在愈合过程中，肌层及瘢痕部位被纤维组织所替代。受精卵若着床此处，致使底蜕膜形成差，绒毛更易穿透子宫肌层，瘢痕部位的胎盘组织呈浸润性生长，若向宫颈管浸润则形成前置胎盘。此外，手术操作也增加了子宫内膜受损的机会，致使底蜕膜形成不良，易发生胎盘粘连。若胎盘穿入子宫肌层，就形成胎盘植入[3]。因此，瘢痕子宫再次妊娠发生前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入的机会大大增加，再次手术时也增加了发生子宫收缩乏力、产后出血[4]、子宫切除、产后感染等并发症的机会，同时由于前次手术所致腹壁、腹腔内脏器与子宫的粘连，造成再次手术时开腹困难，损伤膀胱、输尿管、肠管等的概率也大大增加。因为子宫瘢痕处缺乏弹性，子宫随着孕周的增大，特别是临产宫缩时宫腔压力的增加，子宫破裂的风险大大增加，也导致临床上再次剖宫产率持续升高[5-6]。

近些年，因受多种因素的影响，部分地区剖宫产率逐年上升，尤其在农村瘢痕子宫再次妊娠妇女非常多见。随着生活水平及医疗常识的提高，周围县区选择到上级医院分娩产妇增加，但夜间急诊转诊者中先兆早产、前置胎盘、重度子痫前期等急危重患者较多，因此我院收治的瘢痕子宫再次分娩中妊娠期高血压疾病、前置胎盘及夜间胎膜早破者行瘢痕子宫再次剖宫产者也较多，使再次剖宫产产后出血、术中粘连、切口乙级愈合及新生儿窒息均较首次剖宫产者增加。因此，需严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，提高围产期母婴生活质量。

3.2 剖宫产术后阴道分娩的可行性：剖宫产术后再次妊娠阴道试产是个可供选择的措施。试产与再次剖宫产相比利多弊少，对于剖宫产再次妊娠的产妇,在排除阴道分娩的禁忌证后,有阴道分娩意愿的产妇要适当给予阴道试产的机会，以提高VBAC成功率，降低剖宫产率。文献报道子宫下段横切口剖宫产史发生子宫破裂的可能性仅0.2%～1.5%[7]。对于有剖宫产史的孕妇，如果前次剖宫产手术指征已不复存在，并且为子宫下段横切口，此次妊娠阴道试产的机会与正常孕妇相似[8-9]。一般认为，剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期，瘢痕破裂的机会较少。本研究阴道试产成功率71.42%，无子宫破裂发生，改行剖宫产的8例中，先兆子宫破裂2例，宫缩乏力导致滞产6例。目前虽然无法精确判断子宫瘢痕的牢固性及其所能承受的宫腔压力，但严格掌握好适应证，瘢痕子宫进行阴道试产是值得提倡的。

3.3 剖宫产术后阴道分娩过程中缩宫素及分娩镇痛的应用：剖宫产后再次妊娠，国外多数学者认为在经阴道试产时，使用催产素加强宫缩不是禁忌证。但使用催产素后子宫破裂确有上升，尤其剂量过大时，危险性增大。瘢痕子宫经阴道试产者是否禁用催产素，国内学者有不同看法。王爱香[9]报道，剖宫产术后再次妊娠，在阴道试产过程中给予缩宫素引产，VBAC成功率为84.3%，先兆子宫破裂发生率为0.6%，只要发现立即剖宫产结束分娩并不增加母儿危险。我们对产程中宫缩乏力或已过预产期而无产兆者，采用小剂量缩宫素(0.9%氯化钠注射液500mL+缩宫素2．5U静脉滴注，8～10滴/min)，并严密监测胎心及宫缩情况，其先兆子宫破裂的发生率与自然临产差异并无统计学意义。所以，在严密监护下、产程中适当应用缩宫素并不增加其危险性。虽然应用缩宫素在瘢痕子宫试产中有较高的成功率，但是在临床应用中仍存在一定的风险，长期存在争议，因此在实际使用过程中应严格把握好指征。

连续硬膜外麻醉为广大基层医院外科、妇产科手术最常用的麻醉方法，它是国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛的药物性分娩镇痛方法，镇痛有效率达95%以上[10]。具有镇痛效果好、产妇清醒、几乎无运动神经阻滞、可灵活地满足产钳和剖宫产的麻醉需要以及操作简单、方便、安全，无须购买先进设备等优点[11]，连续硬膜外麻醉适宜在基层医院推广应用。

对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面考虑，综合评估。要从意识上废除“一次剖宫产，次次剖宫产”的旧观念，对于估计可能阴道分娩并且有此意愿的孕妇，要做好心理指导，解除其对阴道分娩的恐惧心理，增强其自信心，为她们提供阴道试产的机会。但必须严格掌握瘢痕子宫再次妊娠者经阴道无痛分娩的适应证和禁忌证，产程中密切观察，为缩短第二产程可适当运用产钳、胎吸助娩技术，提高瘢痕子宫再次妊娠中阴道分娩率。提高医疗卫生人员的医疗水平，能够对剖宫产指征做有效判断，对有剖宫产指征者应果断行择期剖宫产术,对可阴道试产者也必须慎重，产程中密切监测胎心及生命体征，尽早发现胎儿窘迫和先兆子宫破裂，从而改行剖宫产术,以保障母儿的安全，进一步提高产科质量，促进围产医学的进一步发展。

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(本文编辑：许卓文)