整体护理对伴高血糖的颅脑损伤患者治疗转归的影响

狄成香 葛善英

整体护理对伴高血糖的颅脑损伤患者治疗转归的影响

狄成香 葛善英

目的 为探讨整体护理干预对颅脑外伤后高血糖患者治疗转归的影响。方法 将11例重型颅脑损伤患者随机分为研究组55例和对照组55例进行试验。对照组在采用小剂量普通胰岛素过程中对血糖进行了动态的监测直至疗程末清晨空腹静脉血糖连续2次正常；研究组同时给予营养支持措施和早期功能锻的综合护理。观察两组患者ADL、意识、吞咽障碍的恢复情况, 并对意识恢复者进行改良Barthel指数评定。结果 研究发现研究组中意识障碍、吞咽障碍人数较对照组明显减少(P＜0.05),各项ADL评分明显改善(P＜0.05)；ADL总评分为(58.4±18.5)分, (P＜0.01)。结论 综上所述, 重症颅脑损伤后血糖升高患者尽早实施护理干预, 能降低病死率, 提高救治水平。

颅脑外伤； 高血糖； 护理干预

颅脑损伤后高血糖是患者机体应激反应的结果。颅脑损伤者在24 h内血糖升高达14.13%［1,2］, 而重型颅脑损伤者高达55.17%～77.63%［3］, 病死率可达48.53%；Rovlias A all et研究发现伤后早期出现高血糖者, 伤情越重, 血糖升高越明显, 预后越差。近年研究表明, 对伴高血糖的颅脑损伤患者加强整体护理对血糖进行及时跟踪观察、有效干预可明显降低患者病死率和致残率［4］。本研究对110例颅脑损伤后患者血糖升高进行了动态监测, 并及时应用胰岛素降低血糖治疗,同时配合营养支持和适当的单元功能锻炼等综合护理干预。脑损伤后有效控制血糖水平是现代研究的重点、热点［5］, 对患者的预后具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料2008年5月～2013年5月于枣庄市山亭区人民医院急诊科住院的颅脑损伤伴高血糖患者110例纳入标准符合1995年全国第四届脑血管病诊断要点［6］:①患者有明确头部外伤史, 经颅脑CT或MRI 证实, ②入院后随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.8 mmol/L。③入院前一周未用过影响血糖的药物, 伤后及人院时未用过含糖液体及糖皮质激素。排除标准：既往有营养障碍或吞咽困难病史, 有其他重要脏器损伤。110例病患中男60例, 女50例, 年龄最(小19.12±1.17)岁、最大(72.84±1.31)岁、平均(52.31±1.09)岁。将110例颅脑损伤患者随机分为研究组(对照组)和一般治疗组。研究组和一般治疗组各55例, 研究组年龄最小(19.12±1.87)岁、最大(71.44±1.13)岁、平均(51.98±1.49)岁；对照组最小(21.01±0.12)岁、最大(72.84±0.15)岁、平均(53.11±1.77)岁。研究组血糖水平平均(14 .51±5.21)mmol/L、对照组血糖水平平均(14 .74±4.89)mmol/L。两组的年龄、性别、血糖水平相比差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 急性期头颅CT显示幕上血肿≥30 ml, 幕下血肿≥15 ml的患者行颅内血肿清除术, 对血糖浓度＞14.00 mmol/L的患者给小量短次糖皮质激素；共同一般治疗临床常规应用脱水降颅压、预防或控制感染、预防上消化道出血等药物治疗。

1.2.2 恢复期临床常用高压氧治疗及辅助锻炼。

1.2.3 为了便于病情评估, 统一标准, 治疗组胰岛素的使用方法采用王艺东的治疗方案［7］：对周围血糖浓度＞14.00 mmol/L的患者, 采用小剂量普通胰岛素(RI)缓慢静脉滴注, 如普通RI50 IU加入生理盐水500 ml中, 以1 ml/min持续静脉滴注,每2小时测周围血糖1次；对血糖浓度≤14 mmol/L的患者,可用5%GS3.00～4.00 g加普通RI1IU的比例, 以1～2 IU/h的速度滴注, 将降糖速度控制在每小时下降3.30～5.60 mmol/L为宜。

1.2.4 营养支持：通过鼻胃管饲喂, 给予安素益力佳(Glucerna), 能量密度4.18 kJ/mL,6次/d,200～300 mL/次, 观察周期为3周, 肠内营养制剂组成成分为每1L含热量4180 kJ、蛋白质42.00 g、脂肪54.40 g、碳水化合物95.60 g、膳食纤维14.30g。

2 血糖监测及整体护理

2.1 血糖监测 每4～6 h监测1次末梢血糖, 先监测后用药,边用药边监测。病情及血糖值变化快且不稳定者每30～60 min监测末梢血糖1次, 待病情好转、血糖值稳定后改为每8～12 h监测血糖1次, 直至停用胰岛素且清晨空腹静脉血糖连续2次正常, 转为常规监测。

2.2 整体护理设计

2.2.1 自拟早期功能锻炼：①严密监测及维持血压、心率、呼吸平稳, 在心电监护仪监测下, 由主管护士协助完成口腔、尿道口等部位的基础护理。②同时维持肢体功能位, 采取健侧卧位与平卧位交替的方法, 每1～2 h翻身1次。③生命体征稳定, 颅内压在270 mmH2O以下时。在保持肢体功能位基础上, 可对肢体进行被动和主动运动。

2.2.2 两组Barthel指数比较及ADL评分治疗后两组观察可控制便、可控制尿、除修饰、进餐、用厕、上下楼梯、洗澡、穿衣、床椅转移、平地行走、上下楼、洗澡梯之外各项ADL评分。

2.2.3 时间及样本流失 ①意识恢复观测时间及样本流失周期为3周, 临床观察结果比较在研究过程中, 对照组脱落7例, 研究组脱落6例。对照组有4例出现严重腹泻,3例因合并肺内感染死亡；研究组有3例出现严重腹泻,2例在治疗1周时再次发生脑出血,1例死亡。②病情恢复随访、观测项目及ADL评分为1年。研究组流失7例〔1例观测者死亡, 占比1/55(1.82%)〕, 对照组流失13例〔6例死亡, 占比13/55(23.64%)〕。

2.3 统计学方法 所有数据用SPSS10.0统计软件进行处理,符合正态分布的计量资料以( x-±s)表示, 呈非正态分布的数据, 进行自然对数转换, 使之正态后进行分析, 组间比较采用t检验；计数资料采用百分率表示, 组间比较采用χ2检验, P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

表1 体质及意识恢复状态比较

3.1 体质及意识恢复状态比较 结果见表1。表1可见, 研

究组中意识障碍、吞咽障碍人数相对照组显著减少(P＜0.05)。

表2 两组Barthel指数比较及ADL评分比较( x-±s)

3.2 两组Barthel指数比较及ADL评分比较 两组Barthel指数比较及ADL评分比较见表2。

分析数据发现, 治疗后研究组除治修饰、上下楼梯、洗澡之外各项ADL评分较研究组改善明显［P＜0.05或P＜0.01(总分)］, 研究组ADL总评分为(58.4±18.5)分。

4 讨论

当血糖≥11.1 mmol/L时, 患者的病死率为64.30%, 血糖上升≥15.00 mmol/L时, 患者的病死率升为86.73%, 针对以上特点, 护理上不仅要对神志、瞳孔、生命体征进行细致的动态观察记录, 而且要做好呼吸道、消化道、外伤性癫痫等各种并发症的护理, 其重点和关键点在于血糖的动态监测。一旦发现血糖升高, 应及时报告医生, 同时制定相应的整体护理措施。根据所监测血糖值的变化和病情变化及时协助医生调整用药剂量和时间, 首选胰岛素小剂量静脉滴注, 必要时应用胰岛泵调整胰岛素以调配药物浓度及进入体内的速率。

颅脑损伤后的患者机体处在高血糖状态, 其葡萄糖的代谢能力下降, 合理的肠内特殊营养支持已成为患者各脏器基本生理功能支持和神志促醒的一个重要环节。Glucerna (安素益力佳)营养液中脂肪酸产热量占总热量的49% , 其中单不饱和脂肪酸(monounsaturated fatty acids, MUFA)含量约占脂肪总量的80% 以上, 有文献报道, 高MUFA膳食具有改善患者血糖、血脂的作用, 以MUFA部分地替代葡萄糖, 改善和降低颅脑损伤患者血糖水平且改善脑细胞的代谢［11］。同时肠内营养支持有助于维护肠道正常的生物、免疫屏障功能,刺激消化液和胃肠激素分泌, 促进胆囊收缩和胃肠运动及增加内脏血流, 防止细菌易位, 减少感染发生率, 减少并发症的发生。作者应用Glucerna 营养液3周/疗程, 取得了较好的疗效。

整体护理在颅脑损伤患者病情恢复中至关重要, 颅脑损伤患者早期康复训练是整体护理中重要组成部分, 是核心内容之一。根据资料证实, 早期康复训练在促进患肢功能恢复及提高日常生活能力方面, 显著优于单纯药物治疗及恢复期再行功能锻炼。早期成功的康复护理, 可大大减少肌肉萎缩,关节脱位、关节挛缩畸形, 足下垂或内翻等, 这一点是没有任何药物可代替的。本组资料患者康复情况也进一步证实Sherrill H［12］的观点。

［1］ 漆建.重型颅脑损伤后高血糖与预后的关系.中华神经医学杂志,2003,2(1):25-26.

［2］ 王振宇.颅脑外伤合并高血糖症及其临床意义.中国临床神经外科杂志,1999,4(1):12-13.

［3］ 向军.重度颅脑损伤病人血糖变化与病情及预后的关系.湖南医学,2000,17(3):202-204.

［4］ Rovlias A,Komou S. The influence of hyperglycemia on neurological outcome in patients with severe head injury. Neurosurgery,2000,46(2):335-343.

［5］ 顾倩,郑爱茗,龚孝淑.对颅脑损伤病人康复期间伤残评估与护理工作相关性的分析.中华护理杂志,2003,38(9):673-675.

［6］ 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经外科杂志,1996,29(6):379

［7］ 王艺东.脑卒中急性期的血糖调控.中国神经精神疾病杂志,2000,26(27):124.

［8］ Rovlias A, Komou S. The influence of hyperglycemia on neurologicaloutcome in patients with severe head injury. Neurosurgery,2000,46(2):335-342;342-343.

［9］胡卫星, 顾陪元, 吴幼章, 等.实验性脑损伤超急性期脑糖代谢的变化.中华实验外科杂志,1998,15(6):553-554.

［10］ Young B, Ott L, Dempsey R. et al. Relationship between admission hyperglycemia and neurologic outcome of severely brain injuried patients. Ann Surg,1989,210(4):466-472.

［11］ Craig LD, Nicholson S, Silverstone FA, et al. Use of a reducedcarbohydrate. Modified-fat enteral formula for improving metabolic control and clinical outcomes in long—term care residents with type2 diabetes: Results of a pilot trial.Nutrition,1998,14(6):529-34

［12］ Sherrill H. Early intervention care in the acute atroke Patient.Arch phys Med Rehobfl,1998,67:319.

Influence of nursing intervention in hyperglycemia after craniocerebral injury

DI Cheng-xiang, GE Shan-ying.
Shanting District Health Bureau Health Supervision, Zaozhuang277200, China

Objective To explore influence of nursing intervention in hyperglycemia after craniocerebral injury. Methods110 cases patients suffered severe hyperglycemia after craniocerebral injury were randomly divided into the study group(n=55) and the control group (n=55). The control group were given dynamically inspect the twig blood sugar during insulin treatment until the morning blood sugar turn normal continually for twice.and the study group,at the same time, receiving tube feeding and earlier rehabilitation nursing beside the control group care. Results The disturbances of consciousness and swallow function were observed obviouslyin fewer patients of the study group than the control group(P＜0.05)．In the study group, the scores of ADL were obviously improved(P＜0.05 or P＜0.01), the total score of ADL was(58.4±18.5). Conclusion To add the nursing intervention as early as we can in hyperglycemia after craniocerebral injury patients, can improve the prognosis of the patients and reduce the death rate．

Skull and brain trauma; Hyperglycemia; Nursing intervention

277200 山东省山亭区卫生局卫生监督所(狄成香)；山亭区人民医院(葛善英)