50例直立倾斜试验结果的分析

程慧磊

50例直立倾斜试验结果的分析

程慧磊

目的 探讨直立倾斜试验作为对反复发作不明原因晕厥患者的一种评估手段。为临床迷走神经性晕厥患者的诊断提供有效的依据。方法 选取50例不明原因晕厥患者(排除心、脑疾病)在安静环境下空腹做直立倾斜试验, 持续检测心电和血压, 观察血压及心电变化 。结果 50例不明原因晕厥的患者出现血管迷走反应者有34例(68%), 其中血管抑制型9例(18%), 心脏抑制型的4例(8%), 混合型的21例(42%)。结论 不明原因晕厥患者在直立倾斜试验中以经典血管迷走反应者占多数, 为诊断血管迷走型晕厥提供依据。

直立倾斜试验；不明原因晕厥 ；血管迷走型晕厥

直立倾斜试验自1986年开始应用于临床已成为不明原因晕厥的重要检查方法并称之为血管迷走性晕厥的准“金标准”［1］。 血管迷走性晕厥患者循环血液中儿茶酚胺水平和心脏肾上腺素能使神经的张力持续增加, 导致心室相对排空的高收缩状态, 进而过度刺激左心室下后壁的机械感受器(无髓鞘的C神经纤维), 使向脑干发出的迷走冲动突然增加, 诱发与正常人相反的反射性心动过缓和外周血管扩张, 导致严重的低血压和心动过缓, 引起脑灌注不足、脑缺氧和晕厥。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年5～11月本院住院有不明原因晕厥史的患者50例, 年龄8～67岁, 平均年龄(45±1.7)岁,病程1周～6年, 平均病程(3±11.4)个月, 晕厥发作1～20次,平均(2.8±1.2)次。分为男女两组, 男性27例, 女性23例, 并做常规心电图、动态心电图、心脏彩超、X线等检查未发现明确器质性心脏病和心脑血管疾病及其他导致晕厥的原因。

1.2 检查仪器方法 采用直立倾斜试验床, 动态心电监护仪及动态血压仪检测。检查者停用影响自主神经和血管活性药物5个半衰期以上, 检查当天禁食4～8 h, 在安静不受外界干扰的环境中利用心电监护仪和血压仪监测心电和血压的变化。整个检查分为基础倾斜试验和硝酸甘油激发试验两个阶段。

1.2.1 基础倾斜试验 用加固带将患者固定于电动倾斜床上并平卧, 安静状态下平卧5 min, 连接心电监护和动态血压仪。开放静脉通道, 平卧位测血压、监护心率, 并记录。10 s后将床倾斜至70°～80°, 持续20 min, 每5 min测血压1次,时时监测心率, 如出现不适症状及时测血压和心率。如出现低血压、心动过缓或与晕厥先兆相关的各种症状(如头晕、呕吐、黑朦、出汗、失语等), 为基础倾斜试验阳性。立即将患者恢复到平卧位, 终止试验。如20 min后始终为阴性则进入第二阶段。

1.2.2 药物激发阶段 基础试验阴性者, 倾斜床放回至平卧位, 舌下含化硝酸甘油0.15～0.35 mg(根据体重), 并测血压、心率并记录后将床倾斜至70°～80°再持续20 min。若中间如出现低血压、心动过缓与晕厥先兆相关的各种症状(如头晕、呕吐、黑朦、出汗、失语等)为硝酸甘油试验阳性。立即将患者恢复到平卧位, 终止试验。如20 min后无明显不适, 即为阴性, 终止试验。

1.3 判断标准 根据中华心血管病杂志编委会倾斜试验对策专题组于1998年推出的建议规定, 在直立倾斜试验中, 患者出现以下情况可作为判断的依据［2］。①血压下降：血压在原有的基础上下降≥25%。或者收缩压≤80 mm Hg (1 mm Hg=0.1333 kPa), 舒张压≤50 mm Hg。②心率减慢：显著的窦性心动过缓(＜50/min), 窦性停搏、一过性二度房室阻滞等。③接近晕厥：指试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、反应迟钝,继之黑朦、听力减退, 但无意识丧失, 恢复平卧位后症状立即消失。

2 讨论

血管迷走神经性晕厥, 是指各种刺激通过迷走神经介导反射, 导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓, 周边血管突然扩张, 静脉血液回流心脏减少, 使心脏有加快和加强收缩的反射动作, 某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经,进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张, 结果造成血压降低、脑部缺氧, 表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失, 能自行恢复, 而无神经定位体征的一种综合征。血管迷走神经性晕厥是非常普遍的, 临床主要表现为反复发作的晕厥。多见于学龄期儿童, 女孩多于男孩, 通常表现为立位或坐位起立时突然发生晕厥, 起病前可有短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白、视觉听觉下降、恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状。长期以来, 明确神经介导的血管迷走性晕厥的诊断一直是间接、费时而且昂贵的, 并且常常没有明确的结果。直立倾斜试验是近年来发展起来的一种新型检查方法, 对血管迷走性晕厥的诊断起到决定性的作用。

目前对于倾斜试验基本步骤和原则要求意见基本一致,倾斜角度60°～80°被普遍接受, 可以兼顾较高的敏感性和特异性。阳性反应多出现在倾斜后40 min以内, 更长的倾斜时间增加阳性率不多, 所以过长的时程是不可取的。倾斜试验是诊断血管迷走性晕厥的重要方法, 但判断结果也要与其他疾病相鉴别。比如心源性晕厥、低血糖性晕厥、癫痫、癔病性晕厥等。作为临床医生要结合临床作出分析。倾斜试验一般是安全的, 但对于有些患者反应比较严重或者反应比较迅速, 作为检查者一定要密切关注患者的点点滴滴, 分分秒秒的变化。有些心脏抑制型患者还是有一定风险的。但基本上只要即可放下直立倾斜床, 嘱其下肢运动, 增加回心血量,一般几秒钟或几分钟内均可恢复。

［1］ Kenny RA, Bayliss J , Ingram A, et al.Head-up tilt:a useful test for investgating unexplained syncope.Lancet, 1986(10):1352-1355.

［2］ 任自文, 吴宁, 陈孟扬, 等.倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议.中华心血管病杂志, 1998, 26(5):325-327.

2014-03-26］

450000 郑州人民医院心功能科