重组人脑利钠肽对急性心肌梗死合并急性心力衰竭患者PCI后心室重构的作用机制探讨

刘彬 邹桂和 陈齐军 曾文真 杨潘杰

重组人脑利钠肽对急性心肌梗死合并急性心力衰竭患者PCI后心室重构的作用机制探讨

刘彬 邹桂和 陈齐军 曾文真 杨潘杰

目的 研究重组人脑利钠肽(rhBNP)对急性心肌梗死(AMI)合并急性心力衰竭患者PCI术后心室重构的作用及机制。方法 87例AMI合并心力衰竭患者, PCI术后随机分为治疗组(44例), 对照组(43例), 对照组常规抗血小板聚集、抗凝、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、控制休克、治疗心力衰竭等治疗, 治疗组在此基础上加用rhBNP(新活素)1.5 μg/kg静脉注射, 后以0.0075 μg/(kg·min)的速度连续静脉滴注, 连续治疗5 d。观察患者心力衰竭情况, 采用多普勒超声及抽血对患者各项指标进行检测。结果 治疗5 d后, 治疗组总有效率明显高于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05), 两组患者PCI术后24 h、术后2个月血浆醛固酮(Adl)、脑钠肽(BNP)均较入院时显著下降(P<0.05或P<0.01),但治疗组下降水平更显著, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组PCI术后2个月左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期后壁厚度(PWT)、左室重量指数(LVMI)水平较对照组明显改善(P<0.05或P<0.01)。结论rhBNP可提高AMI合并心力衰竭患者PCI术后的疗效, 可通过拮抗神经内分泌系统的过度激活, 更迅速地缓解临床症状, 改善左室重构, 从而改善此类患者的长期预后。

重组人脑利钠肽；心性心肌梗死；急性心力衰竭；心肌重构

急性心肌梗死(AMI)发生时, 由于心肌细胞缺血、缺氧、炎症、坏死, 常合并急性心力衰竭等严重并发症, 若得不到及时有效治疗, 预后不良, 甚至危及生命。本研究对AMI合并急性心功能不全的患者实施急诊PCI, 术后使用重组人脑利钠肽(rhBNP)治疗, 观察临床症状及心功能改善情况、心脏结构与功能、血浆醛固酮(aldosterone, Ald)及BNP水平的变化, 以判断rhBNP的疗效, 探讨其对左室重构的影响及作用机制。

1 资料与方法

1.1 入选标准 选择2011年3月~2014年5月收住本院的AMI合并急性左心衰, 并经急诊PCI的患者为研究对象。纳入标准：①符合WHO有关AMI的诊断标准［1］：典型的临床表现, 特征性的心电图改变, 血清心肌结构蛋白水平动态改变, 三项中具有两项；②伴有急性左心衰, Killip分级为II~IV级；③符合急诊PCI的条件［1］, 并于发病后12 h内成功施行PCI术。

1.2 排除标准 ①收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；②心源性休克、血容量不足；③严重肝肾功能不全；④瓣膜性心脏病、肺源性心脏病；⑤有机械性并发病；⑥各种感染、外伤、恶性肿瘤；⑦对新活素过敏者。

1.3 分组情况 符合以上标准的共87例, 按患者PCI手术顺序, 随机分为治疗组与对照组。治疗组44例, 其中男30例,女14例；年龄31~76岁, 平均年龄(51.7±8.4)岁；发病至PCI时间4~12 h, 平均时间(6.8±1.2)h；梗死部位：广泛前壁21例, 前间壁10例, 下壁及下后壁9例, 高侧壁4例；心功能Kllip分级：Ⅱ级22例, Ⅲ级16例, Ⅳ级6例。对照组43例,男28例, 女15例；年龄33~75岁, 平均年龄(50.5±6.3)岁；发病至PCI时间3.5~12 h, 平均时间(6.3±1.8)h；梗死部位：广泛前壁20例, 前间壁11例, 下壁及下后壁6例, 高侧壁6例；心功能Killip分级：Ⅱ级23例, Ⅲ级17例, Ⅳ级3例。两组患者在性别、年龄、病程、梗死部位、心功能分级等方面比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.4 治疗方法 两组患者入院后均给予AMI常规处理, 并作PCI术前准备。对照组急诊PCI术后给予监护及一般治疗、抗血小板聚集、抗凝、他汀类药物、ACEI、控制休克、治疗心力衰竭等；治疗组在对照组的基础上, 在PCI术后给予国产冻干重组人脑钠肽(新活素)治疗, 先以1.5 μg/kg静脉注射,后以0.0075 μg/(kg·min)的速度连续静脉滴注, 疗程均为5 d。

1.5 观察指标 ①临床症状和心功能改善情况；②入院时、PCI术后24 h、PCI术后2个月, 分别采用放射免疫法测定血浆 Ald、BNP浓度；③治疗前、治疗2个月时采用心脏彩色多普勒超声测定LVEF、左室舒张末期室间隔厚度(IVST)、左室舒张末期后壁厚度(PWT)、左室舒张末内径(EDD), 计算左室重量指数(LVMI)。

1.6 临床疗效判定标准 治疗5 d后, 根据心功能Killip分级改善情况判定。显效：治疗后心功能分级提高2级或达到I级；有效：治疗后心功能分级提高I级；无效：治疗后心功能无改善甚至恶化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.7 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件包进行处理。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 治疗5 d后, 治疗组总有效率高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05), 见表1。

2.2 Ald 、BNP水平 治疗组与对照组入院时Ald、 BNP水平差异无统计学意义(P>0.05)；但两组患者PCI术后24 h、术后2个月时Ald、BNP水平较入院时显著下降(P<0.05或P<0.01)；治疗组PCI术后24 h、术后2个月Ald、BNP水平明显低于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 左室测定值 两组患者入院时、PCI后2个月左心室多普勒超声测定值见表3。可见两组患者入院时LVEF、IVST、PWT、EDD及IVMI差异无统计学意义(P>0.05)；与入院时比较, 对照组PCI术后2个月LVEF、LVMI变化差异有统计学意义(P<0.05), 治疗组PCI术后2个月LVEF、IVST、PWT、EDD、LVMI均较入院时差异具有统计学意义(P<0.01)；与对照组比较, 治疗组PCI术后2个月LVEF、PWT、LVMI均显著改善, 差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。

2.4 不良反应比较 两组治疗期间均未见明显不良反应。

表1 两组临床疗效比较［n(%)］

表2 两组患者血浆Ald、 BNP水平比较( x-±s)

表3 两组患者左心室指标比较( x-±s)

3 讨论

重组人脑利钠肽(rhBNP)是用基因重组的方法合成的外源性BNP, 新活素是我国自主研发的rhBNP, 为国家一类新药。多项研究表明［2,3］, rhBNP具有利尿、利钠和扩张血管的作用, 能缓解呼吸困难, 改善心功能, 改善心力衰竭患者的症状和血流动力学状态。本研究表明, AMI合并急性左心衰患者接受PCI术后, 使用rhBNP能显著缓解心力衰竭症状,改善Killip分级, 提高患者LVEF。总有效率显著高于对照组,且未出现明显的不良反应, 证实rhBNP对AMI合并急性左心衰的治疗安全、有效。

有研究表明［4,5］, AMI后1 h后, 内源性血浆BNP水平可急剧上升, 并在24 h迅速达到高峰, 且BNP增高程度能较为敏感地反映左室超负荷的程度。而rhBNP具有拮抗交感神经系统、RAAS等神经内分泌系统过度激活所产生的心脏毒性作用, 在基因水平抑制转移生长因子活性, 直接抑制心肌成纤维细胞的增殖、分化和胶原合成, 阻抑和延缓了心室重构的进程［6］。本研究显示, AMI合并急性左心衰患者入院时血浆BNP、Ald即明显增高, 在经过PCI及rhBNP、硝酸甘油、抗心力衰竭等处理后, BNP、Ald水平均较治疗前下降, 但治疗组在治疗后4 h、治疗后2个月, BNP、Ald下降水平较对照组更明显, 且治疗组PCI术后2个月LVEF、PWT、LVMI等较对照组显著改善, 提示在AMI合并急性左心衰患者, 在PCI后使用rhBNP治疗, 能更好地拮抗神经内分泌系统的过度激活, 能更迅速地缓解临床症状, 改善左室重构, 从而改善此类患者的长期预后。

综上所述, AMI合并急性左心衰的患者在急诊PCI及常规治疗急性心肌梗死、急性心力衰竭的基础上, 使用外源性rhBNP, 能更有效地地缓解心力衰竭症状, 改善Killip分级,提高患者LVEF。并且可通过拮抗神经内分泌系统的过度激活, 改善左室重构, 从而改善此类患者的长期预后。

［1］ 陆再英, 钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社, 2008: 284-302.

［2］ Richards AM, Troughton RW.Use of natriuretic peptides to guide and monitor heart failure therapy.Clin Chem, 2012, 58(1):62-71.

［3］ Gaddam KK, Ventura H.Developments in heart failure 2011.Congest Fail, 2012, 18(2):112-126.

［4］ Colucci WS, Elkayam U, Horton DP, et al.Intravenous nesiritide, a natriuretic peptide, in the treatment of decompensated congestive heart failure.Nesiritide Study Group.N Engl J Med, 2000, 343(4): 246-253.

［5］ Morits E, Yasue H, Yoshimura M, et al.Increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patients with acute myo-cardial infarction.Circulation, 1993(88):82-91.

［6］ Kapoun AM, Liang F, O`Young G, et al.B-Type natriuretic peptide exerts broad functional opposition to transfoming growth factor-in primary human cardiac fibroblasts: fibro-sis, myofbroblast conversion, proliferation, and inflammation.Criculation Research, 2004, 94(4):453.

2014-08-05］

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