De Vega成形法治疗风湿性心脏病合并三尖瓣关闭不全的临床观察

张靖 李军 贺猛

De Vega成形法治疗风湿性心脏病合并三尖瓣关闭不全的临床观察

张靖 李军 贺猛

目的 探讨De Vega成形法治疗风湿性心脏病合并中、重度三尖瓣关闭不全的临床疗效。方法 对接受De Vega成形患者进行术后3个月、1年、2年随访, 观察心功能、三尖瓣瓣环直径及反流变化情况, 对相关数据进行统计学分析。结果 同术前相比较所有患者术后心功能、肺动脉高压得到明显改善, 三尖瓣反流消失或是明显减轻, 术后组内比较无明显差异。结论 De Vega成形法经济、实用,在治疗风湿性心脏病合并瓣环扩大的中、重度三尖瓣关闭不全是为首选, 近中期临床疗效满意。

心脏外科；De Vega ；三尖瓣成形术； 风湿性心脏病； 瓣膜置换

2008年1月～2010年12月,山东省日照市人民医院共收治风湿性心脏病合并三尖瓣关闭不全患者62例,均行二尖瓣、主动脉瓣或双瓣置换,同期De Vega成形法纠治三尖瓣关闭不全44例。作者对44例接受De Vega成形患者进行术后3个月、1年、2年随访, 观察心功能、三尖瓣瓣环直径及反流变化情况, 结果满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组44例中, 男32例, 女12例, 年龄39～66岁, 中位年龄55岁, 44例患者均被确诊为风湿性心脏瓣膜病合并中、重度三尖瓣关闭不全, 均有乏力, 活动后心慌气促, 反复心力衰竭病史。NYHA心功能分级：Ⅱ级15例,Ⅲ级24例, Ⅳ级5例。合并有房颤18例、高血压10例、糖尿病6例。双下肢可凹性水肿17 例, 肝大、腹水2例。剑突下可闻及典型Ⅱ～Ⅲ级收缩期吹风样杂音11例。彩色多普勒超声证实：单纯二尖瓣病变及三尖瓣关闭不全29例, 二尖瓣合并主动脉瓣病变及三尖瓣关闭不全15例；三尖瓣瓣环有不同程度扩大, 三尖瓣关闭不全(中度37例、重度7例),肺动脉高压(轻度10例、中度28例、重度6例)；三尖瓣环舒张期直径4.0～5.4 cm, 平均(4.6 ±0.7)cm, 三尖瓣返流面积23～39 cm2, 平均(14.1±5.6)cm2；三尖瓣返流量26～138 ml,平均(39.2±17.5)ml；左室舒张末期直径40～87 mm (大于60 mm者13例)。

1.2 手术处理 手术均采用胸骨正中切口, 常规主动脉和上下腔静脉插管建立体外循环, 在中度或浅低温体外循环下进行。在完成瓣膜置换术后, 心脏复跳, 在心脏空跳下行De Vega三尖瓣成形术, 即使用2-0 Prolene线自前隔瓣交界处瓣环开始,沿着前瓣环与后瓣环按顺时针连续平行缝合至冠状静脉窦上缘处, 将缝线间距离控制在1.0～1.5 cm左右,打结环缩瓣环, 均使三尖瓣瓣口能通过二指到二指半宽( 约28～32 mm 测瓣器)。术毕观察三尖瓣闭合是否良好。手术结束常规监测右心房压力。术后常规密切监测生命体征的变化,应用抗菌药物预防感染, 并使用多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油等血管活性药物改善心功能, 对于中度以上肺高压患者常规应用米力农改善右心功能、降低肺动脉压力, 进食后应用地高辛强心、利尿剂、氯化钾缓释片补钾、华法林抗凝治疗,所有患者均恢复顺利, 治愈出院。嘱其定期复查, 并于术后3个月、1年、2年复查心脏超声。

1.3 统计学方法 对本组患者术后3个月、1年、2年随访,观察心功能、三尖瓣瓣环直径及反流变化情况。所有数据均用SPSS 10.0统计软件包录入和处理,计量资料表述为用t检验进行数据的统计分析,计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能 术后3个月：Ⅰ级39例, Ⅱ～Ⅲ级5例；术后1年：Ⅰ级41例, Ⅱ～Ⅲ级3例；术后2年：Ⅰ级41例,

Ⅱ～Ⅲ级2例。

2.2 肺动脉高压 术后3个月：轻度40例, 中度4例；术后1年：轻度42例, 中度2例；术后2年：轻度41例, 中度2例。

2.3 彩色多普勒超声检查测得三尖瓣相关数据见表1。

表1 三尖瓣相关数据统计

2.4 De Vega成形法治疗风湿性瓣膜病合并的三尖瓣关闭不全在术后的3个月、1年、2年随访结果是满意的, 无死亡患者,所有患者心功能、肺动脉高压均得到不同程度改善, De Vega成形术近中期效果是稳定的。

2.5 少数患者(术前心功能较差(Ⅳ级)、重度肺高压及三尖瓣大量反流, 术后仍存在三尖瓣反流, 但其它相关指标得到明显改善, 患者生活质量得到明显改善。

3 讨论

风湿性心瓣膜病合并三尖瓣病变临床上颇为常见, 绝大多数属于功能性三尖瓣关闭不全, 实质上是左心瓣膜病情加重的晚期表现, 各受累瓣叶均较正常者延长, 后瓣80% , 前瓣40% , 隔瓣10%［1,2］, 该因素导致右心扩大, 三尖瓣环在后瓣和前瓣的附着部扩张, 使三尖瓣缘结合点移位及异常, 影响三尖瓣环周围结构收缩期功能异常, 三尖瓣环舒张期延长,产生三尖瓣关闭不全。目前普遍认为,中度以上的三尖瓣关闭不全应行三尖瓣成形术( tricuspid valve annuloplasty,TVA)治疗［3,4］。

对于风湿性心瓣膜病合并的中度以上三尖瓣关闭不全的治疗, 目前常用的三尖瓣成形方法包括Carpentier环成形、De Vega成形和Kay成形术。因Carpentier环成形花费高, Kay成形由于破坏了三尖瓣的正常三叶结构,对三尖瓣的功能影响大, 因此常规应用De Vega成形术。而后者在以下方面占有明显优势：①经济、操作方便；②保留了三尖瓣瓣环的生理状态, 利用尽可能小的最合理的缝合范围形成新的前瓣、隔瓣交界, 达到最理想的对合效果；③缝合确切, 减小腱索的张力, 增加了受力强度, 避免张力不均匀所导致的撕脱；④大部分保留前瓣在收缩期的帆状膨隆状态, 尽量保持前瓣的生理功能；⑤成形术后瓣叶闭合缘的接触面增加, 限制术后右心系统压力高继发的游离瓣环继续扩大。鉴于上述原因, 目前De Vega成形术仍被广泛应用于临床。

通过对44例接受De Vega成形患者术后3个月、1年、2年随访, 观察心功能、肺动脉高压、三尖瓣瓣环直径及反流变化数据, 作者得出De Vega成形法近中期临床疗效满意、稳定。由于其操作简便且价廉, 不易发生传导阻滞, 因此是经济、实用的, 在治疗风湿性心脏病合并瓣环扩大的中、重度三尖瓣关闭不全是为首选。

部分患者术后近中期仍存在少量三尖瓣反流。但其它相关指标得到明显改善, 患者生活质量得到明显改善。导致此结果的原因作者认同Porter等［5］的研究结论, 即风湿性心脏瓣膜疾病的慢性病程中,长期压力负荷过重会导致右心室和三尖瓣环的不可逆损害,术后仍存在持续性右心室和三尖瓣环扩大的血流动力学基础,并造成右心室扩大、三尖瓣环扩大和三尖瓣反流的恶性循环。从患者的临床资料可以观察到上述患者术前就存在心功能较差(Ⅳ级)、重度肺高压及三尖瓣大量反流, 这与Porter等的研究结论是相吻合的。

近些年, 随着人民生活水平和综合国力的提高, 以及国家对全民医疗保险的不断完善提高, 越来越多的医疗机构应用三尖瓣成形环行三尖瓣成形术, 本院也顺应时代的发展,近两年来越来越多的患者接受上述术式, 其效果作者正在随访观察研究。

关于De Vega成形法中远期临床疗效尚待进一步随访研究。

［1］ Carpentier A , DelocheA , Hanania G, et al.Surgicalmanagement of acquired tricuspid valve disease.Thorac Cardiovasc Surg, 1974, 67(1):53.

［2］ T sakiris A G , M air DD , Seki S , et al .Motion of the tricuspid valve annulus in anesthetized intact dogs.Circ Res, 1975, 36(1):43.

［3］ Dreyfus GD, Corbi PJ,Chan KM, et al.Secondary tricuspid regurgitation or dilatation: which should be the criteria for surgical repair.Ann Thorac Surg, 2005, 79(1): 127-132.

［4］ FratherR.Tricuspid insufficiency.J Thorac Cardiovasc Surg, 2001, 122(2): 427-429.

［5］ PorterA, Shapia Y, Wurzel M, et al.Tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement: clinical an echocardiography evaluation.JHeartValve Dis,1999, 8(1): 57-62.

Clinial Observation on De Vega’s annuloplasty in treatment of rheumatic heart disease combined withtricuspid regurgitation

ZHANG Jing, LI Jun, HE Meng. Cardiothoracic Surgery, Rizhao People's Hospital, Rizhao 276800, China

Objective De Vega annuloplasty method is discussed in the treatment of severe rheumatoid disease, merger tricuspid regurgitation clinical curative effect .Methods The patients accepted De Vega annuloplasty after 3 months, and 1 year, 2 years were follow-up visited ,the cardiac function, tricuspid’s annulus diameters and the changement of Tricuspid regurgitation, Statistical analysis of related data.Results the cardiac function and Pulmonary hypertension(PAH) both improved obviously compared with the preoperative and postoperative, tricuspid regurgitation disappeared or ligtened obviously, postoperative groups is no obviously different.Conclusion De Vega annuloplasty method is economic and practical, which should be preferred in treating rheumatic heart disease combined tricuspid’s annulus expanding and mild-severe tricuspid regurgitation,the short-mild term effect is satisfactory.

Cardiac surgery; De Vega; Tricuspid annuloplasty; Rheumatic heart disease; Valvular replacement

276800 山东省日照市人民医院心胸外科