内镜下应用尼龙绳结扎、切除治疗结肠大息肉

刘靖正 钟芸诗 周平红 徐美东 姚礼庆 秦文政 胡健卫 任重 李剑

结直肠息肉是一种癌前病变，需要及时有效的进行治疗，内镜下治疗技术的成熟发展逐步取代了传统的开腹手术。尼龙绳最早应用于缝合内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)后产生的巨大黏膜缺损[1]。近年来，尼龙绳结扎技术在内镜下的应用逐步扩展[2,3]，我们对2011年1月至2014年5月期间复旦大学附属中山医院收治的98例直径≥3 cm的结直肠巨大有蒂息肉应用尼龙绳结扎切除术治疗，现将结果报道如下。

资料与方法

一、临床资料

本研究中，我们对常规肠镜检查发现的≥3 cm的结直肠巨大带蒂息肉作为研究对象。我院在2011年1月至2014年5月的肠镜检查发现≥3 cm结直肠息肉98例共计112枚有蒂息肉。98例结直肠巨大息肉患者中，男性72例，女性26例，性别比例为2.76：1，年龄23～86岁，平均57.0岁，其中60岁以上患者38例，占38.8%，70岁以上患者17例，占17.3%，80岁以上患者2例，占2%。

所有患者均切除息肉后做病理检查。98例患者的112枚息肉中，术后病理报告包括绒毛状管状腺瘤65枚(58%)，其中6枚癌变(5.4%)；管状腺瘤38枚(33.9%)，癌变1枚(0.9%)；错构瘤性息肉5枚(4.5%)；幼年性息肉2枚(1.8%)；增生性息肉1枚(%)，锯齿状腺瘤1枚(0.9%)。112枚结直肠息肉中，位于回盲部2枚(1.8%)，升结肠3枚(2.7%)，结肠肝曲4枚(3.6%)，横结肠14枚(12.5%)，结肠脾曲1枚(0.9%)，降结肠13枚(11.6%)，乙状结肠57枚(50.9%)，直肠18枚(16.1%)。所有患者术前签署知情同意书，告知可能获得的益处和风险。

二、手术方法

1.手术器械：采用日本Olympus CF-Q260肠镜、德国ERBE公司ICC-200高频电切装置、、FD-410LR热活检钳、SD-16U-1型圈套器、Olympus HX-20U尼龙圈套结扎器、MAJ-254和MAJ-340尼龙绳。

2.术前准备：了解患者用药情况，所有行内镜下治疗的患者均要求术前l周停用阿司匹林或者其它解热镇痛药物，抗血小板聚集药物，抗凝剂等药物。内镜治疗前常规化验血常规、凝血项检查，排除有凝血功能障碍的患者，必要时针对性治疗后再行内镜下治疗。完善心电图、胸片等相关检查，积极控制血压、血糖。内镜治疗术前一晚清洁肠道准备，应避免使用甘露醇作为肠道清洁剂，我们建议服用复方聚乙二醇类2包溶于2000 ml温开水中口服作为肠道清洁剂，要求30 min至1 h内服用完毕。患者最后一次排便为清水样便时即满足内镜下治疗要求，必要时可给予灌肠清洁肠道。内镜治疗时患者静脉注射异丙酚进行全身麻醉。术中发生结肠痉挛影响治疗时可静脉注射654-2解痉处理。

3.尼龙绳结扎切除方法：结肠镜检查发现病灶时，为使得内镜下手术视野清晰，首先应用生理盐水清洁肠腔以充分暴露病灶。因为直径≥3 cm的结直肠巨大带蒂息肉存在较高的癌变风险，内镜治疗前术者应仔细观察息肉蒂部及息肉整体形态，如果肉眼观察或活检钳触碰发现息肉有溃疡、硬化或质地较脆，考虑结直肠息肉恶变可能性较大时，可尝试先行内镜下活检，再行内镜下治疗。内镜治疗切除的标本如病理证实为恶性，可依据病理选择是否追加外科手术治疗。

尼龙绳结扎切除术(图1)：患者采取左侧卧位，使用CO2作为灌注气体。本组研究中所有息肉直径均≥3 cm，因此均选择圈套直径3.0 cm尼龙绳。由于息肉直径均大于等于尼龙绳，因此结扎时需术者反复调整尼龙绳圈套方向。术者可通过操纵镜身调整尼龙绳方向，使得尼龙绳能够跨过膨大的病灶头部从而套住病灶蒂部。尼龙绳套住息肉蒂部后，确定结扎位置适宜避免病灶残留，逐渐收紧尼龙圈，勒紧息肉蒂部，尽可能将尼龙绳套扎在息肉基底蒂部，观察5～10秒息肉颜色变紫发绀，确认套扎确切，再收回圈套器导管，完成套扎。游离尼龙绳线圈时应稍后退结肠镜，直视尼龙绳尾部时表示游离完全，应避免原位将尼龙绳向前顶出结肠镜钳道。应用高频电凝切除术进行于尼龙绳套扎上方0.5～1.0 cm处行高频电凝切除术息肉(治疗模式具体模式.功率：60 w)，建议间断行高频电凝电切息肉蒂部，避免长时间电凝热传导灼伤基底部。

注：a图中可见结肠巨大亚蒂型息肉，表面充血糜烂；b图中可见内镜下应用尼龙绳结扎息肉基底部；c图为圈套器在尼龙绳结扎上方3 mm处电切；d图为创面存在出血风险，再次应用尼龙绳结扎创面

息肉完整切除后，内镜下仔细观察创面1 min左右，判断断端有无渗血和穿孔发生，必要时可应用第二根尼龙绳对创面进行结扎。第二根尼龙绳结扎时应套扎于已结扎的尼龙绳内侧基底部，操作时将第二根尼龙绳圈套器套住已结扎的尼龙绳尾部，从而将第二根尼龙绳结扎在更靠近基底部。

切除组织均经结肠镜取出后送病理检查。病灶巨大难以取出时可用网篮套住息肉，结合负压吸引将组织取出。所有病变标记好病变头端和蒂部送病理检查确定病变性质，观察病灶头端和蒂部、边缘和基底有无病变累及。

4.术后处理及随访：患者术后常规禁食1 d、抗炎治疗1～2 d，2周内进软食，忌粗糙及刺激性食物，避免剧烈活动。所有患者治疗后随访1～6个月，随访期间观察有无穿孔、出血等并发症发生，术后1、3、6个月时随访肠镜，观察创面愈合及病灶残留复发情况。

结 果

本组研究中共应用尼龙绳结扎切除术成功切除98例患者的112枚息肉，成功率100%。息肉直径3 cm～4 cm，平均直径3.3 cm，112枚息肉共使用尼龙绳126根，其中有14枚息肉采用双尼龙绳套扎切除法完成治疗。所有息肉均一次性完成切除；术中无一例患者发生出血、穿孔并发症，术中无一例患者发生息肉切除术尼龙绳结扎脱落的现象。

病理结果提示结直肠巨大息肉中最多见病变是绒毛状管状腺瘤性息肉65枚(58%)，完全切除的112枚息肉中：绒毛状管状腺瘤65枚包括轻度不典型增生9枚(8.1%)，中度不典型增生5枚(4.5%)，重度不典型增生45枚(40.2%)，癌变6枚(5.4%)；管状腺瘤38枚(33.9%)，其中包括轻度不典型增生28枚(25%)，中度不典型增生6枚(5.4%)，重度不典型增生3枚(2.7%)，癌变1枚(0.9%)；错构瘤性息肉5枚(4.5%)；幼年性息肉2枚(1.8%)；增生性息肉1枚(%)，锯齿状腺瘤1枚(0.9%)。

7例癌变患者中4例患者息肉癌变病理证实分化良好为重度不典型增生，肿瘤限于黏膜层，基底部未见肿瘤组织，严密内镜随访，未进一步手术治疗。3例患者追加外科手术追加外科手术，术后病理与内镜病理诊断一致，均未发现淋巴结转移。

术后1个月时95例患者复查内镜，所有患者术后创面愈合良好，残端脱落消失，无一例患者病灶残留。术后6个月时91例患者随访复查肠镜，原内镜治疗部位无一例患者病变复发。术后随访期间无一例患者发生迟发性出血、迟发性穿孔等并发症。本研究随访率92.8%，7例患者失访(7.1%)。

讨 论

结肠息肉是临床常见疾病，其癌变潜力与息肉的组织学分型和异型程度有着密切的关系。病理学分型中的腺瘤性息肉与结肠癌的关系密切。本组研究中最多见的病理学类型为绒毛状管状腺瘤性息肉(65/112，58%)，癌变率为6/65，9.2%，与文献报道一致[4]。本组研究中结肠巨大息肉的发病性别比例、病变部位也与文献报道基本一致[5]，本组研究中男女比例2.76:1，息肉分布位置包括乙状结肠57枚(50.9%)，直肠18枚(16.1%)，降结肠13枚(11.6%)。

本组研究中我们发现，直径≥3 cm的腺瘤性息肉中，绒毛状管状腺瘤性息肉病理结果显示息肉分化程度较差，以重度不典型增生为主(45/112，40.2%)，癌变率5.4%(6/112)；而管状腺瘤性息肉病理分化程度较好，以轻度不典型增生为主(28/112，25%)，重度不典型增生仅占2.7%(3/112)，癌变率0.9%(1/112)；本研究证实直径≥3 cm绒毛状管状腺瘤性息肉有较高的癌变风险；而直径≥3 cm的管状腺瘤性息肉发生癌变的风险较低。

目前内镜下治疗结肠息肉的技术成熟，单纯高频电凝电切治疗结肠息肉的风险已被充分认识。而各种技术及器械在治疗结肠息肉时的联合应用显著降低了内镜治疗的风险[6]。在治疗直径≥3 cm的结肠息肉时，息肉蒂部多较粗大，尼龙绳结扎后切除息肉，单一应用奥林巴斯HX-610-90和HX-600-135金属夹无法完全夹闭残端，需钳夹多枚且存在切割残端风险；Boston ResolutionTM金属夹可一次性钳夹残端，但于尼龙绳内侧近基底部夹闭时易切割基底，有发生不可控出血风险，其高昂的经济价格也限制了其应用。本研究中，我们应用尼龙绳结扎息肉基底部切除息肉后，判断创面是否存在渗血风险，尼龙绳结扎是否牢靠以及是否存在烧灼过度损伤基底部可能。以上三种情况均需要积极的预防处理。我们的经验是选择应用第二根尼龙绳对再次对创面进行结扎，第二根尼龙绳结扎时必须结扎于第一根尼龙绳下端基底部，操作时将第二根尼龙绳圈套器套住已结扎的尼龙绳尾部，从而将第二根尼龙绳结扎在更靠近基底部，此时应尽可能多的结扎基底部组织，确保结扎的可靠性。双尼龙绳结扎法的应用，进一步确保了治疗的安全，本组研究中切除的112枚息肉中，14枚存在高风险并发症的息肉采用双尼龙绳套扎切除法完成治疗，无一例发生即时和延迟出血、迟发性穿孔的发生。

本研究进一步证实尼龙绳结扎切除技术在治疗结肠巨大息肉时也具有优势。结肠巨大息肉的粗蒂中走行的滋养血管较粗大，内镜治疗时发生即刻和延迟出血的几率较高，而尼龙绳结扎切除技术显著降低了出血风险，本组研究对象中无一例出血并发症的发生。应用尼龙绳结扎息肉蒂部，仅会导致黏膜及黏膜下层组织局部缺血坏死、脱落，而肠壁肌层保持完整，显著降低肠穿孔风险[7]。本研究组所有随访患者随访期间均未发现病灶残留，证实尼龙绳结扎时选择适宜的位置能够避免病灶的残留。

综上所述，我们认为对于直径≥3 cm的结肠巨大息肉，选用尼龙绳结扎切除或双尼龙绳结扎切除是可行的。尼龙绳结扎切除技术的应用显著降低了内镜治疗发生出血、穿孔的风险，且经济成本较低，其在内镜治疗的安全性和疗效肯定，值得临床推广应用。

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