随访信息化管理对2型糖尿病患者的效果分析

钟群

【摘要】目的探索随访信息化管理对2型糖尿病患者自我管理能力与疾病控制的效果。方法对我科200例2型糖尿病患者通过建立健康档案，进行随访信息化管理。结果实施随访信息化管理1年后，患者的自我管理能力明显提高，患者的体重指数、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯与管理前比较，差异有显著意义（P<0.01）。结论多样化、个性化、持续有效的门诊随访信息化管理，能够提高2型糖尿病患者的自我管理能力和血糖控制水平，减缓并发症的发生，提高生存质量。

【关键词】2型糖尿病；随访；信息化管理

【中图分类号】 R587.1【文献标识码】B

糖尿病是一种常见的内分泌系统疾病，病程长，并发症多，致残、致死率高[1]。已成为威胁我国人群健康的重要公共卫生问题，对糖尿病的管理已经越来越重视医疗服务机构的参与性[2]。本研究为我科的200例2型糖尿病患者通过建立电子健康档案，进行随访信息化管理，从而提高患者的自我管理能力和疾病控制效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年5月～2014年5月我科出院2型糖尿病患者200例，均符合1999年WHO推荐的糖尿病诊断标准[3]。男90例，女110例；年龄35～89岁，平均（62.5±7.3）岁；患病时间1～21年，平均（6.2±2.5）年；学历：大专及以上45例，中学73例，小学62例，文盲20例；合并高血压77例，冠心病28例，神经病变35例，视网膜病变25例，糖尿病肾病5例，观察时间为1年。

1.2随访信息化管理的方法

1.2.1建立电子健康档案 内容包括患者的一般资料（姓名、年龄、性别、身高、体重、文化程度、家庭住址、联系电话等）、日常饮食习惯、运动习惯、糖尿病史、血糖控制情况、用药情况、有无并发症等，并且将每次随访内容记录在健康档案中，输入电脑，建立电子健康档案，实行信息化管理。

1.2.2组成随访小组

每个随访小组由一名内分泌专科医生和一名取得糖尿病专科护士岗位培训合格的护士组成，212例患者由3个随访小组。

1.2.3随访方式

（1）个体随访：医护人员每3个月对患者进行一次电话随访或上门家庭访视；（2）门诊随访：患者门诊就诊，医护人员格局随访要求进行检查并记录；（3）群体随访：医护人员通过设立糖尿病健康俱乐部，每月进行一次糖尿病知识讲座，让患者了解糖尿病的概念、病因、治疗、护理、控制目标、急慢性并发症的危害、诱发因素等，收看糖尿病的相关影像，利用各种活动（糖尿病俱乐部、看图对话）开展群体随访。

1.2.4随访内容

医护人员及时评估患者目前的情况，纠正患者对糖尿病的错误认识，寻找血糖控制不良的原因，找出解决方法；根据患者的体质、爱好、环境条件制定个体化的运动方案；针对每例患者的情况进行一对一的指导，包括饮食、用药、血糖自我监测、预防并发症等指导，给与心理支持，对于病情稳定者，指导患者至少每周测空腹血糖、餐后2h血糖各一次；每月测体重、血压一次；每3个月化验糖化血红蛋白一次；每半年化验血脂一次；每年组织患者全面体检一次，化验肝、肾功能，血、尿常规，心电图，眼底检查等，把相关资料记录在健康档案中。

1.3观察指标

随访信息化管理前后对患者的合理饮食、适当运动、规范用药、自我监测血糖、加强足部护理等自我管理方面的情况比较，并对患者的体重指数（BMI）、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）等指标与管理前进行比较。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行分析，采用x2检验，P<0.05为差异有显著意义。

2结果

（表1，2）

3讨论

3.1随访信息化管理作为一种新的糖尿病管理模式，在糖尿病防治中起到越来越重要的作用。糖尿病是一种慢性代谢性疾病，需要终身治疗，对糖尿病的模糊和不正确的认识严重影响了2型糖尿病的院外疗效[4-5]，随访信息化管理可以提高2型糖尿病病人对疾病的认识，增强遵医行为，有效控制血糖，维护健康，提高生存质量。本调查显示，随访信息化管理前，患者对合理饮食、适当运动、足部护理等自我管理方面的情况认识不足，胰岛素注射方法不正确、保存不当，用药不规范，甚至擅自停药，造成药物依从性差，血糖控制不理想。通过1年的随访信息化管理，患者的BMI、FPG、2hPG、HbA1c、TC、TG改善显著，与随访信息化管理前比较差异有显著意义（P<0.05），提示我们，2型糖尿病防治随访信息化管理的重要性。

3.2 随访信息化管理重视患者和家属实践技能的培养，提高了患者和家属的自我管理能力。出院病人糖尿病管理不同于病房护理，需要患者和家属更多的进行自我管理，这就要求医护人员给予患者和家属更多的指导，通过随访给患者和家属讲解糖尿病的防治知识，手把手示教，提高患者和家庭成员对糖尿病的认识和自我管理能力，家属的参与能有效的落实健康教育的内容，建立家庭治疗氛围，发挥家庭支持作用，提高糖尿病患者的治疗依从性，更为有效的控制血糖，减少和延缓糖尿病并发症的发生和发展，对糖尿病患者提高生活质量，回归社会起着重要作用。

3.3 随访信息化管理注重与患者的互动，重视随访、跟踪管理。有研究表明有效的干预需要接触时间和频率的保证。随着访视次数的增加，患者和家属知识积累的越多，越有利于行为的改变，同时通过建立电子健康档案，对糖尿病患者实行信息化管理，将患者看病、建立健康档案、随访、个性化健康教育结合在一起，可以随时发现患者存在的问题及健康状况，改变患者不健康的生活方式。

综上所诉，对2型糖尿病患者进行随访信息化管理，可有效的控制患者的病情，提升药物的治疗效果，改变患者不良的生活方式，减轻和延缓糖尿病并发症的发生和发展，降低医疗费用，减轻家庭和社会的经济负担，有效的调动家庭成员的积极性，使患者的身心得到康复。

参考文献

[1]仇海华，郑瑶洁，单绍艳.护理语音提示器在糖尿病患者家庭护理中的应用[J].护理管理杂志，2013，13（4）.

[2]尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2011：413-427.

[3]徐靖，梅卓君，毛吉.强化家庭护理干预对社区高血压患者的疗效观察[J].护士进修杂志，2011，26（16）.

[4]陈黎，鹿文瑛.2型糖尿病临床路径式管理探索[J].上海预防医学，2013，25（6）：302-305.

[5]李菁，李峥，潘慧，等.2型糖尿病患者社区个案管理的效果分析[J].中华护理杂志，2013，48（3）.endprint