胸腹部钢管贯通伤1例救治体会

张磊　孔质彬　刘翔　蒋奇峰

【关键词】胸部损伤；腹部损伤；贯通伤

【中图分类号】R826.63【文献标识码】B

1病例报告

患者男，32岁，因车祸后钢管贯通左侧胸腹部伴昏迷2h急诊入院。查体：烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，血压60/40mmHg，心率130次/min，呼吸25次/min，患者取右侧卧位，可见一钢管由左上腹贯通至左胸后背部，钢管两端分别外露于左上腹部（长约20cm）和左胸后背部（长约15cm），有鲜血流出，左肺呼吸音减弱，腹部伤口可见长约30cm小肠脱出，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音1～2次/min。诊断：（1）胸腹贯通伤，（2）失血性休克。立即在急诊科行气管插管、快速补液抗休克治疗，并直接送入手术室，在全麻下行胸腹联合探查，可见腹腔内大量积血约2000ml，并可见粪便，脾脏粉碎性破裂伤，创面大量出血；胰体尾部断裂伤，创面活动性出血；胃体前壁撕裂约4cm，深达浆肌层；距离屈氏韧带约15cm处空肠肠壁撕裂约1cm，为全层裂伤；破裂横结肠肠管长约25cm，可见4处破裂伤口，均为全层裂伤。左膈肌后内侧长约10cm破裂口，左肺挫伤，左侧第8肋骨骨折。探查清楚后，小心将插入患者胸腹部的钢管取出，行破裂脾脏切除、断裂胰体尾部切除、横结肠破裂段肠管切除、结肠造瘘、胃空肠挫裂伤修补、腹盆腔引流、腹壁伤口清创缝合术。再行左膈肌破裂修补、左侧第8肋骨骨折复位内固定、胸壁穿透伤口清创缝合术，左侧胸腔闭式引流术。手术顺利，术中输悬浮红细胞17U，血浆1160ml，输液9000ml，术后测血压109/83mmHg，心率120次/分，呼吸机辅助呼吸，18次/分，送重症监护室，予以禁食、胃肠减压、静脉补液、抗感染、止血、抑酸、抑制胰液分泌及营养支持治疗。术后患者恢复良好，于37d后痊愈出院。

2讨论

胸腹贯通伤是指凡有膈肌破裂，累及膈肌毗邻胸、腹两大体腔及其内脏的损伤，是一种伤情复杂、严重、诊治困难且病死率很高的疾病。常发生急性大出血、组织低灌流、纵膈移位、肺受压萎缩、呼吸和循环功能障碍，病情发展迅速可危及生命。通过本例病人的救治，我们认为救治胸腹贯通伤的病人，应做到以下几点：

2.1在救治上首先应体现一个"急"字

对于胸腹贯通伤的危重伤员，应迅速对危及生命的伤情作出正确的判断和紧急处理。急救时应首先保证呼吸道通畅，并补充有效循环血量。及时给予气管插管，同时建立多条大静脉通道，快速输注晶体液如平衡液，有条件尽快输血，及早纠正休克。该病例患者，急诊科接诊后应直接推入手术室，边插管开通呼吸通道，边输液、输血抗休克，同时检查伤情，并做必要检查。快速开放急救绿色通道，马上进行急诊手术的救治模式是非常可取的。

2.2必须强调多科室协作

胸腹贯通伤常见多脏器、多器官的损伤，必须在最短的时间内，迅速组织多科室专家会诊，制定出切实可行的手术方案。该病例患者，急诊科在第一时间通报院医务处，组织协调普通外科、心胸外科、肝胆外科、麻醉科等多科室专家，在不到半小时，就制定出手术方案，并接受手术治疗。

2.3对于刺入体内异物的处理

对于刺入体内的异物，原则上不要贸然拔除。因为不能确定具体损伤部位及损伤程度[1]，亦可能造成二次损伤或大出血无法抢救。该病例患者疼痛剧烈，精神高度紧张，伴有躁动，为避免体内钢管移动导致二次损伤，急诊科给予患者止痛治疗，并制动减少活动。只有在手术室麻醉成功后，保证血源供应充足，打开胸腹腔，探查清楚异物的走向，做好相应血管的阻断，然后在直视下慢慢拔除。

2.4手术方法的选择

先剖胸还是剖腹，应根据具体病情。疑有气管、大血管、心脏、创伤性膈疝时，须紧急剖胸；张力性气胸、连枷胸、血气胸等胸部损伤，可引起严重的呼吸和循环功能障碍，应紧急处理；其他大部分胸部损伤，可通过骨折固定和胸腔闭式引流治疗。而腹部伤多数需要及时手术处理，严重胸腹联合损伤中的腹部内脏损伤以肝、脾破裂出血为主[2～3]，开腹后应迅速查看肝、脾损伤情况，立即控制出血，然后根据实质和空腔性脏器损伤轻重，妥善地逐一修补或切除，尤其是对膈肌腹膜间位或后位脏器应加以注意[4]。该病例患者为腹腔内大出血休克伴胸部损伤的病人，腹腔内大出血是主要矛盾，采用胸腹联合切口，优先探查腹腔，处理腹腔内的活动性出血，修补或切除损伤的脏器，然后根据胸腔内器官的损伤程度，做胸腔闭式引流。

总之，对胸腹贯通伤的患者，在积极抗休克和迅速纠正呼吸、循环功能障碍的同时，多科室协作，急诊手术取出体内异物，彻底止血、修复损伤脏器是最根本的治疗措施，是挽救患者生命最主要的方法。按伤情不同，采取合理的诊疗，积极有序地处理，重视其他合并伤，避免漏诊和误诊，以增加抢救成功的机会。

参考文献

[1] 陶永忠，吕兵，钟斌，等.罕见胸腹贯通伤2例抢救体会[J].创伤外科杂志，2009，11（3）：285.

[2] 李廷坚.胸腹联合伤40例治疗分析[J].中国基层医药，2005，12：1657.

[3] 李华斌.严重肝破裂手术治疗的体会附36例分析[J].中华创伤杂志，2005，21：468-469.

[4] 李军，刘保池.创伤性膈疝多器官功能障碍24例分析[J].中国误诊学杂志，2003，3：1402.endprint