老年二尖瓣病变外科治疗

卫洪超 顾承雄 晏馥霞 赵举 黄金洪 霍承瑜 刘宗志 肖琳 牛磊 尹娜

老年二尖瓣病变外科治疗

卫洪超 顾承雄 晏馥霞 赵举 黄金洪 霍承瑜 刘宗志 肖琳 牛磊 尹娜

目的 回顾研究160例老年重症心脏瓣膜病的手术适应证、手术方法和治疗效果。方法 对2005年6月至2013年12月收治的160例老年重症二尖瓣心脏瓣膜病患者一般情况、手术方法、合并症和外科治疗效果等临床资料，完成系统随访，分析影响手术预后的高危因素。结果 术后长期生存153例，早期死亡7例，占全组病例的4.4%，主要死因为心力衰竭、心肌梗死。随访145例，随访率94.8%。与同期60岁以下的二尖瓣病变患者比较，术后5年生存率明显降低［（88.19±0.17）%比（97.68±0.20）%］。晚期死亡7例（0.12%例/月），主要的死因为心力衰竭、呼吸衰竭、心肌梗死、肾功能衰竭。影响手术预后的因素有术前心、肺、肾功能。结论 老年重症二尖瓣病变患者合并症多，手术死亡率、并发症发生率均较高。

老年；二尖瓣置换术；高危因素

老年心脏瓣膜病具有病史较长、病变复杂、病情多变、合并症多、手术难做、并发症多、术后处理要求高、恢复缓慢等特点[1-3]。我们自2005年6月至2013年12月共治疗老年重症心脏瓣膜病患者160例，其中136例为二尖瓣病变为主。现着重对该组老年心脏瓣膜病病例的手术适应证、禁忌证和手术疗效作一回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组160例老年心脏瓣膜病患者，男性 71 例，女性 89 例，年龄 60～86（66.0±4.2）岁，病程（18.3±12.5）年，心功能Ⅰ～Ⅱ级 13 例，Ⅱ～Ⅲ级114例，Ⅲ～Ⅳ级33例。入院时全部患者接受强心、利尿、扩血管等内科治疗。本组患者心脏瓣膜病的病因和术前合并症等见表1。术前诊断二尖瓣病变95例，二尖瓣合并主动脉病变65例，合并三尖瓣病变82例（器质性病变10例、功能性病变72例），合并冠心病12例。术前超声多普勒心动图检查示：左室舒张末期直径（LVEDD）3.3～8.4（5.5±0.7）cm，左室收缩末期直径（LVDSD）2.0～6.0（3.7±0.7）cm，左心室射血分数 0.31～0.80（0.55±0.20），左心室短轴缩短率（LVFS）0.14～0.45（0.33±0.80）。合并中度以上的肺动脉高压（≥50 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）102例，曾行二尖瓣狭窄闭式扩张分离术晚期复发7例，二尖瓣生物瓣衰败8例。

表1 160例老年二尖瓣病变患者病变和病例资料

1.2 手术方法 本组瓣膜病手术均采用前正中劈开胸骨，显露心脏。若心脏超声提示升主动脉直径＞4.5 cm、升主动脉壁薄或钙化严重时，采用股动脉插管。为更好地显露二尖瓣，采用上下腔直角插管。尿温及鼻咽温降至34°，均采用脑电监测，低温高钾心脏停搏液。主动脉瓣轻度以下关闭不全时，采用主动脉根部灌注心脏停跳液；若主动脉瓣中度以上关闭不全，先阻断并切开升主动脉前壁，缝闭主动脉瓣口和主动脉前壁切口，再进行主动脉根部顺灌心脏停跳液。若室间隔和左室后壁厚度＞1.0 cm，采用主动脉根部顺行灌注和冠状静脉窦逆行灌注心脏停跳液。

本组病例均采用右心房-房间隔路径显露二尖瓣及其瓣下结构。手术的基本方法是：①从左房探查二尖瓣病变性质、程度。②在保证瓣环完整的情况下，切开粘连融合的前后交界，探查腱索及乳头肌。③切除病变严重的二尖瓣前叶或（及）钙化严重的后叶，或行后叶的部分楔形切除修复后再行二尖瓣置换。采用带垫片间断褥式缝合固定人工瓣膜。采用双叶机械瓣行单纯二尖瓣置换。有严重合并症或年龄＞75岁的患者多采生物瓣。合并主动脉瓣病变的老年患者行二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换时，若主动脉瓣环不够大，为避免因扩大主动脉瓣环使手术复杂化，本组往往先放置二尖瓣缝线、上瓣，等完成主动脉瓣置换之后，再行二尖瓣打结固定，完成双瓣置换。这样做的目的是消除二尖瓣置换后影响主动脉左、无冠瓣部分瓣环的显露。

对于＞75岁的二尖瓣及主动脉瓣联合瓣膜病患者，若主动脉瓣二瓣化畸形且严重钙化时，主动脉瓣瓣环相对较小，应用生物瓣行二尖瓣置换，主动脉瓣应用环上机械瓣。若主动脉瓣应用生物瓣置换，术后可能由于生物瓣环的变形，引起主动脉瓣的相对狭窄，术后主动脉瓣的压差＞50 mm Hg[2,3]。本组有一例74岁的双瓣患者，即出现上述情况。此后类似的病例我们应用机械瓣代替生物瓣行主动脉瓣的置换，获得良好的效果。

本组病例均合并不同程度的三尖瓣关闭不全和肺动脉高压，在完成二尖瓣或（及）主动脉瓣置换后，常规应用两针4/0 prolene和自制心包条成形环，行改良De Vega三尖瓣成形，术中及术后早期食管超声检查无一例发生中度以上的三尖瓣再反流。

本组11例合并冠心病同期行冠状动脉旁路移植术（CABG）。首先行左入内动脉（LIMA）或大隐静脉移植材料（SVG）与冠脉远端吻合，待瓣膜置换及心内操作完成之后再行SVG与升主动脉前壁吻合。若主动脉阻断时间过长，可开放升主动脉，心脏复跳，侧壁钳辅助，行SVG与升主动脉前壁吻合。

1.3 术后处理 患者安返ICU后常规进行呼吸机辅助呼吸24 h左右，监测动脉有创压、左房压、中心静脉压等，给予胶体和晶体，联合应用正性肌力和扩血管药物维持循环稳定。本组呼吸机辅助时间为 6～138（21.0±2.0）h。2例心源性恶病质患者对正性肌力药物反应欠佳，采用IABP，辅助120 h后逐渐脱机，疗效满意。3例患者出现肾功能不全，采用血液过滤改善钠水潴留，1周后肾功能逐渐恢复。

1.4 统计学方法 计量资料采用t检验，等级资料和非时间相关事件分析采用卡方检验，应用Kaplan Meier回归方法分析生存率，和 Log Rank进行显著性检验。多因素分析采用COX比例风险模型，分析影响手术的高危因素。线性率比较采用F检验。采用SPSS 19.0统计软件分析数据。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 早期结果 本组160例病例术后早期（术后30 d）死亡7例，占全组病例的4.4%。第一位死因是呼吸衰竭，第二位为心功能不全，第三位是感染，第四位是肾功能衰。近3年来，老年心脏瓣膜外科手术的死亡率明显下降为＜2%，据分析与以下因素有关：①心脏停跳液灌注方法的改进，应用冰泥使心脏充分均匀降温，加强了心肌保护；②体外循环更加平稳；③手术操作更加熟练，缩短了心肌热缺血时间；④术后危情预警和及时妥当的处理。

经Logistic回归分析，术前心肺功能差、曾经接受过二尖瓣狭窄闭式扩张术、术前脑梗塞均为术后死亡的危险因素。

2.2 晚期结果 本组160例中，生存153例，随访145例，失访11例，随访率94.8%，总随访5245例/月，平均随访34.7个月（1～83个月）。 60岁以上心脏瓣膜置换患者5年生存率为（88.19±0.17）%，明显低于同期60岁以下二尖瓣手术患者（97.68±0.20）%的生存率。晚期死亡6例（0.12%例/月），其中心力衰竭2例、心肌梗死1例、呼吸衰竭2例、肾功能衰竭1例。随访过程中出现的手术相关并发症有血栓栓塞1例（0.11%例/年），抗凝过度引起的出血3例（0.35%例/年），主要为口腔和皮肤黏膜出血，未见脑、消化道、泌尿生殖道出血，经过调整抗凝药物的剂量或用法后，出血现象消失。5年无出血和栓塞并发症分别为（98.76±0.41）%和（99.63±0.20）%，未见二尖瓣机械故障。最后一次随访存活的127例患者中，心功能Ⅰ～Ⅱ级121例，Ⅱ～Ⅲ级5例，无心功能Ⅳ者。

3 讨论

风湿性心脏瓣膜病是我国北方常见的获得性心脏病，常累及二尖瓣，病程较长，瓣膜破坏严重，多为瓣叶增厚、钙化、粘连，导致二尖瓣的狭窄或（及）关闭不全，合并或继发主动脉瓣严重病变。随着年龄增长，心脏瓣膜病患者全身重要器官的合并症亦明显增加[2-4]。本组心脏瓣膜病患者合并高血压16.1%、慢性阻塞性肺病12.4%、冠心病7.2%、糖尿病6.1%、肾功能不全4.4%、肝功能不全2.1%。上述合并症的存在，加重了心脏瓣膜病的病情和手术及术后恢复的难度，并发症多，死亡率高。Mehta等[1]报道3万余例二尖瓣置换术，手术死亡率＜50岁患者为 4.08%，50～59岁为 5.46%，60～69岁为7.91%，70～79岁为12.90%，＞80岁患者为 16.99%。影响手术的高危因素有：①血流动力学不稳定施行急诊手术时，手术死亡率为31.9%；②肾功能衰竭需要透析者，手术死亡率为25.3%；③心功能Ⅲ～Ⅳ级者施行手术，手术死亡率为15.7%；④同期行CABG手术时，手术死亡率为11.4%。而无上述合并因素的手术死亡率为7.7%。本组老年患者的手术死亡率为4.4%。

近年来，老年二尖瓣手术有逐年增加的趋势，且重症患者的比例也有所增加[4]。由于老年患者心、肺、肾、脑等重要脏器的功能减退甚至衰竭，因此心脏瓣膜手术后并发症明显增高，恢复过程复杂，死亡率增加。但随着灌注、麻醉、手术技术和围术期处理技术的提高，主动脉阻断时间和整个手术时间明显缩短，对重要脏器和机体内环境的损害明显减轻。本研究观察到，在病变及病情相同的情况下，若采用“短、平、快”的手术方法解决最主要的问题，术后恢复明显较顺利，术后早期和远期生存率明显升高，因此手术的适应证渐渐扩大[3-5]。

从严格意义上讲，老年心脏瓣膜手术没有绝对的禁忌证，但是术前处理和手术时机的选择，与术后恢复的顺利程度有明显相关性[4-6]。一般而言，对于经过严格的术前处理后，LVEF＜35%、FS＜0.25%、LVESD＞45 mm、血肌酐多数高于正常参考值的女性患者尤应慎重，男性患者可适当放宽。若合并高血压脑病、中重度呼吸功能受损的患者，术后并发症的发生率和死亡率明显增加。

综上所述，对于存在高危因素的老年心脏瓣膜病患者手术适应证、禁忌证的掌握和手术方式的选择要慎之又慎。左心功能严重下降的二尖瓣病变患者若经过规范的内科治疗，心功能改善有限，对此类患者不能强行做瓣膜手术来挑战心脏功能的极限，心脏移植或心肺联合移植可作为必要的选项之一[7，8]。

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［8］翁渝国.心脏移植的临床实践（十五）.中国心血管病研究，2004，2：926-929.

期刊收录证书

根据国际检索系统网站查询或国际检索机构给国际检索系统咨询部发来的电子邮件及其附件收集、整理：

中国心血管病研究，Zhongguo Xinxueguanbing Yanjiu

Chinese Journal of Cardiovascular Review

CN 11-5122/R，ISSN 1672-5301，

CODEN ZXYHAZ，Dewey#616.1

现行被以下四种国际重要数据库收录：

⑴美国《化学文摘（网络版）》（CA，Chemical Abstracts SciFinder Scholar），美国化学文摘社（CAS）2009-2013年累计入库363篇（数据截止日期：2013-11-02）。

检索自SciFinder Web。

⑵美国《剑桥科学文摘（自然科学）》（CSA（NS），Cambridge Scientific Abstracts（Natural Science），2010年首次进入来源期刊表。目前总计进入其中7种文摘。

检索自免费网站：http：//search.proquest.com/。

⑶波兰《哥白尼索引》（IC，Index of Copernicus），2009年首次进入。2009年哥白尼索引评估值（ICV）=3051；2010=3.73；2011=3079

参见免费网站http：//www.journals.indexcopernicus.com/passport.php?id=4255。

⑷美国《乌利希期刊指南（网络版）》（Ulrich’s Periodicals Directory，Ulrichsweb），2009年首次进入。

参见收费网站http：//www.ulrichsweb.com/ulrichsweb/。

另外，《中国心血管病杂志》（Chin*J Card*Re*）在美国《科学引文索引》（SCIE）的施引文献数为42篇，总被引频次49次（数据截止日期：2013-12-17）。

中国高校科技期刊研究会 中国科学技术期刊编辑学会

国际检索系统咨询部

2013-12-21

Research on the surgical treatment of mitral valve diseases in the elder patients

WEI Hong-chao＊，GU Cheng-xiong，YAN Fu-xia，et al.＊Department of Cardiothoracic Surgery of the Civil Aviation General Hospital，Beijing 100123，China

WEI Honh-chao，E-mail：weihongchao3715@aliyun.com

Objective To research the effects of mitral valve replacement（MVR）in the elder patients with mitral valve diseases（MVD）.Methods The documents of 160 cases undergoing MVR were reviewed，who aged 60 years old or over between June 2005 and December 2013.Demographices，clinical pre-operation conditions，indication to surgery，early postoperative course and longterm outcome collected via hospital documents and outpatient follow-up.Many risk factors were analyzed.Results Follow-up to amounte to 94.8%.The mortality was 4.4%（7/160）with in 30 days.Heart failure and respiratory failure were the main causes of death.Compared with younger patients（＜60 years old），longterm survival rate was lower in the old ［（88.19±0.17）%vs （97.68±0.20）%］.There were also 7 late death （0.12%case/M），most of whom died of heart failure，respiratory failure，myocardial infarction,and renal failure.Risk factors for MVR in the old included New York Heart Association classⅢ-Ⅳ，diabetes,and lung incompetence.Conclusion The patients with MVD over 60 years old tend to present high postoperatively mortality and morbidity.

Old age；Mitral valve replacement；High risk factor

100123 北京市，北京大学民航临床医学院民航总医院心胸外科（卫洪超、霍承瑜、刘宗志、肖琳、牛磊、尹娜）；北京安贞医院心外科（顾承雄）；中国医学科学院阜外心血管病医院麻醉科（晏馥霞），灌注科（赵举）；北京电力医院心胸外科（黄金洪）

卫洪超，E-mail：weihongchao3715@aliyun.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.002

R654.2

A

1672-5301（2014）03-0197－04

2014-01-06）