左主干全程病变致急性心肌梗死伴休克1例

2014-09-03吴刚勇宗刚军夏阳王霄陈满清陈景开

中国心血管病研究 2014年3期

关键词：导联心源性主干

吴刚勇宗刚军夏阳王霄陈满清陈景开

左主干全程病变致急性心肌梗死伴休克1例

吴刚勇宗刚军夏阳王霄陈满清陈景开

左主干；急性心肌梗死；心源性休克

Left main coronary artery；Acute myocardial infarction；Cardiogenic shock

1 病例资料

患者，男性，47岁，因“持续性胸闷3小时伴发作性意识丧失3次”于2013年6月30日入院。患者3小时前无诱因出现胸闷不适，无明显疼痛，伴出汗，持续半小时后突发意识丧失、四肢抽搐，1分钟左右自行恢复清醒，由“120”救护车送至我院就诊。抵达急诊科时测血压106/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心电图示心房颤动，单个室性早搏，aVR 导联 ST 段弓背样抬高 0.1 mV，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4导联ST段广泛性压低0.05～0.30 mV（图1A）。血常规、电解质、心肌损伤标记物均未见异常。约半小时后患者再发意识丧失伴抽搐，心电监测提示心室颤动，给予直流电360 J非同步除颤后转为窦性心律，给予胺碘酮按1 mg/min微泵注入。间隔10分钟后再发心室颤动，予360 J电复律成功，但血压下降至78/50 mm Hg，给予多巴胺、间羟胺静滴后血压升至100/65 mm Hg左右。紧急送入导管室行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。造影示右冠状动脉粗大，中段管状病变、狭窄20%；左主干全程病变、远段次全闭塞，前降支血流TIMI 1级，回旋支未显影。冠脉内注入替罗非班注射液10 μg/kg后送入导丝至前降支远段，再造影示前降支中段狭窄90%，回旋支未见明显狭窄。予左主干至前降支内置入Endeavor 4.0×18.0 mm支架一只，前降支血流TIMI 3级（图2）。术后患者胸闷缓解，撤除升压药物后血压稳定在120/70 mm Hg左右。第2天复查心电图示窦性心律，各导联ST段基本恢复正常，无病理性Q波形成（图1B）。10天后再次手术，于前降支中段病变处置入Endeavor 3.5×30.0 mm支架一只，住院半月痊愈出院。

2 讨论

左主干病变导致的急性心肌梗死病情凶险，常常危及生命，尽早明确诊断意义重大。Marriot教授曾指出通过体表心电图早期识别左主干病变有助于提高患者的生存率，改善预后。有学者[1，2]指出左主干病变可导致aVR导联ST段的抬高，并且STaVR＞STV1；而前降支近段病变虽有STaVR段抬高，但STaVR＜STV1。因此aVR导联ST段抬高联合STaVR-STV1＞0可作为左主干病变的诊断标准，其特异性、阳性预测值及阴性预测值均较高，并且aVR导联ST段的抬高程度与疾病预后密切相关。另外，多导联ST段压低的诊断意义同样引起大家关注。研究发现，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低对于急性左主干病变的诊断敏感性为88%，而aVF、V2及V4导联ST段压低对于左主干病变同样具有良好的预测价值。部分学者的研究表明QRS波宽度同样可预测左主干病变，指出QRS波≥90 ms是左主干病变非常灵敏的预测因子[3]。本例患者虽无典型的胸痛症状，肌钙蛋白也正常，但心电图示aVR导联ST段弓背样抬高、多导联ST段压低，结合胸闷伴晕厥症状，即刻诊断为左主干病变，为随后的治疗提供了宝贵的时间。

图1 左主干介入治疗前、后心电图

左主干病变急性心肌梗死往往可导致严重的血流动力学障碍，并发心源性休克、恶性心律失常等。早期应用主动脉内球囊反搏（IABP）可在一定程度上减少休克发生，IABP支持下的急诊PCI治疗可挽救部分该类患者的生命和改善预后[4,5]。但近来的一项研究表明，对于心肌梗死后心源性休克患者，如能早期接受血运重建，则无论是否行主动脉内球囊反搏术，梗死后30天死亡率无显著差异[6]。因此尽早的血运重建尤其是经皮冠状动脉介入治疗仍然是降低死亡率、改善预后的关键。本例患者就诊过程中出现心源性休克，给予药物治疗后血压升至正常水平，我们没有常规置入主动脉内气囊反搏装置，而是迅速开通血管，置入支架，同样取得了良好的效果。提示在药物治疗可迅速稳定血流动力学的情况下不必等待置入主动脉内气囊反搏装置，而应争取时间尽早开通罪犯血管。

支架的准确定位是左主干病变介入治疗的关键。该例患者为左主干全程病变，但前三叉处未累及，因此手术的关键步骤是支架近端的定位。一般认为前后位加头位或左右斜头位均可暴露左主干开口与左冠窦的关系，以左主干开口下缘作为参照点进行支架定位。我们选择左前位15°加头位15°投射，以左主干开口上下缘连线的中点定位支架近端标记点，远段送至前降支内，释放支架后造影结果理想，导管再次进入顺畅，左主干无残余狭窄，前降支、回旋支未受累。提示上述定位方法不失为左主干介入治疗的良好选择。