螺旋CT在肘部损伤三联征诊断中的应用价值

陈杰 梁卫东 关鹏飞 马爱国 李立东

·临床研究·

螺旋CT在肘部损伤三联征诊断中的应用价值

陈杰 梁卫东 关鹏飞 马爱国 李立东

螺旋CT；X线片；骨折

肘部损伤在临床工作中常见，X线片检查是基本的筛查方法，但对于复杂肘关节骨折脱位X线片的诊断的敏感性较差。肘部损伤三联征是复杂手关节脱位的的一种特殊类型，骨性结果的损伤主要是桡骨头骨折、冠状突骨折及肘关节后脱位，临床中少见容易造成漏诊，因此正确的诊断对于患者的预后至关重要。随着医疗设备的进步，螺旋CT在骨关节周围的诊断中由于敏感性优于X线片检查能提供的关键信息，应用广泛。本研究对25例肘部骨折脱位患者的螺旋CT资料进行回顾性分析，并与X结果进行比较，探讨螺旋CT在肘部损伤三联征诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者25例，男16例，女9例；年龄18～55岁，平均年龄35岁。致伤原因：交通伤13例，坠落伤8例，运动伤4例，左侧11例，右侧14例；均为闭合性损伤。

1.2 方法 全部患者均在伤后进行肘关节正侧位片和术前进行螺旋CT检查。

1.3 CT扫面与重建方法 扫描设备为SIEMENS Sencation 16层螺旋CT,平卧位，确定以患侧肘关节为中心包括肱骨远端及尺桡骨近端的扫描范围。以3 mm层厚，1 mm螺距螺旋扫描。扫描完成后利用原始数据，用多平面重建技术及容积再现重建处理骨折图像，获得肘关节横断、冠状、失状、二维及三维图像。

1.4 评价方法 对照分析X线片及螺旋CT扫描图像的影像学特征。由3名高年资骨科医师和2名放射医师组成评价小组，对X线片及CT图像质量进行阅片评价。对肘关节三联征的诊断、桡骨头骨折分型、冠状突骨折分型进行比较，确定三维CT重建对肘部损伤三联征诊断的价值。

1.5 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组25例确诊肘关节三联征，其中8例初始X线片未见明显冠状突骨折(确诊率68.0%)，25例经螺旋CT均诊断为肘部损伤三联征(确诊率为100%)。

2.1 X线与螺旋CT确诊损伤三联征比较 螺旋CT在确诊肘部损伤三联征结果高于X线检查，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 X线与螺旋CT诊断冠状突骨折比较 螺旋CT在诊断冠状突骨折结果上高于X线检查，但2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 X线与螺旋CT确诊损伤三联征比较 n=25

表2 X线与螺旋CT诊断冠状突骨折比较 n=25，例

2.3 X线与螺旋CT确诊损伤三联征比较 螺旋CT在诊断冠状突骨折与X线检查结果差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 X线与螺旋CT确诊损伤三联征比较 n=25，例

3 讨论

3.1 螺旋CT肘部损伤三联征诊断中的优势 肘部损伤三联征指肘关节后脱位合并尺骨冠状突骨折和桡骨头骨折，造成肘关节极不稳定是肘部严重的创伤之一，但由于认识不足，单纯X线片检查常造成漏诊。肘关节骨性解剖是由肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节构成的复合关节。由于肘关节解剖复杂X线片诊断有一定的局限性，拍摄正位X线片需要肘关节完全伸直并且前臂旋后，才能清晰的显示肱骨内外上髁、桡骨头、尺骨近端以及肱桡关节间隙。屈肘位90°标准的侧位X线片桡骨头后部和冠状突重叠滑车和肱骨头重叠影。有经验的医生可以通过脂肪垫改变评估肘部的损伤程度[1]，但仍有假阳性。虽然特殊体位X线片可以提高诊断率，但由于骨折脱位造成的疼痛引起患者被动屈曲和旋转不能往往不能很好的配合。近年来螺旋CT广泛应用于骨关节疾病中，国内外学者探讨了CT在肘关节骨折脱位诊断治疗中的作用[2，3]，但在肘部损伤三联征相关探讨较少。

在肘部损伤三联征的诊断方面螺旋CT与X线片相比具有明显优势：(1)CT三维重建连续、薄层重建立体直观可以明确诊断桡骨头骨折及冠状突骨折，若合并伤后肘关节后脱位病史，可以明确诊断肘部损伤三联征。极小的冠状突骨折显示尤为困难，螺旋CT具有明显的优势，从而降低漏诊率。本组病例X例漏诊，而螺旋CT无漏诊。(2)三维CT重建消除了X线片的影像重叠问题，去除了不必要的组织和结构，在桡骨头骨折、冠状突骨折骨块粉碎程度及移位的情况明显优于X线片，并且提供病变的空间信息和很强的立体感。(3)螺旋CT扫描不需要特殊体位，扫描速度快可以明显减少拍摄特殊体位X线片的痛苦。

3.2 螺旋CT肘部损伤三联征诊断中冠状突骨折中的分型优势 肘关节三联征多发于轴向压力的同时，旋后外翻应力损伤所致，受限损伤外侧结构、其次冠状突骨折、最后造成内侧结构的损伤。冠状突骨折为关节骨折，常合并肘关节其部位骨折极易漏诊，但冠状突在肘关节稳定性占第一位在肘关节三联征中处理极为关键。三维CT不仅能提供良好的诊断信息，更具有价值的是在于提供足够的信息以便骨折分类和骨折特征进行术前精确评价，从而制定合理的诊疗计划。尺骨冠突骨折Regan-Morrey分型是依据侧位X线片分类：冠突尖骨折为Ⅰ型；骨折块高度<50%冠突高度为Ⅱ型；骨折块高度≥50%冠突高度为Ⅲ型。经鹰嘴尖作一与尺骨干平行的直线，该直线即为冠突高度50%的分界线。本组11例按三维重建CT对其分型做了更改，为术前准备提供了依据。

3.3 螺旋CT肘部损伤三联征诊断中的桡骨头骨折的分型优势 桡骨头骨折的治疗在肘部损伤三联征中治疗有内固定和置换两种方式。术前对于桡骨头的正确分型是治疗的关键。桡骨头骨折目前临床中多采用Hotchkiss提出的改良Mason分型：Ⅰ型，桡骨头或颈的无移位或轻度移位骨折，关节内骨折块移位<2 mm，此型骨折对前臂无机械阻挡，可以保守治疗；Ⅱ型桡骨头或颈移位明显>2 mm，骨折粉碎不严重，此型骨折由于机械性阻挡或关节对合不佳使前臂旋转受限而适合复位内固定者；Ⅲ型，严重粉碎，不能复位内固定者，只能进行关节置换。本组中5例根据螺旋CT影响进行了关节置换。

综上所述，虽然与X线相比螺旋三维重建CT辐射剂量较大、费用较高，但一次性体积数据的采集时间较短辐照剂量是安全的[4]。因此肘关节三联征经过三维CT重建后不仅提供正确的诊断并可以判断复位难易程度及制定出合理的治疗方案。

1 安德里亚·切利，路易吉·切利，伯纳德·F·莫里著，周智勇,陈旭,张树栋,等译.肘关节创伤治疗进展和.第1版.天津：天津科技翻译出版社，2012.16-17.

2 黎健伟，豆勇刚，魏宽海，等.螺旋CT在肘关节周围复杂骨折诊断治疗中的应用.中华创伤骨科杂志,2008,10:930-932.

3 Messmer P，Matthews F，Jacob AL，et al.A CT database for research，development and education：concept and potential.J Digit Imaging，2007,20:17-22.

4 Ramanoudjame M,Guillon P,Dauzac C,et al.CT evaluation of torsional malalignment after intertrochanteric fracture fixation.Orthop Traumatol Surg Res,2010,96:844-848.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.16.041

063000 河北省唐山市第二医院创伤五科

梁卫东，063000 河北省唐山市第二医院创伤五科；

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1002-7386(2014)16-2498-02

2013-12-11)