改良后路减压术治疗胸腰椎爆裂性骨折的疗效及安全性

庄 健, 吴 晓, 周凯华, 李 智, 吴晓天, 杨 军, 陆 明, 潘福根

(复旦大学附属中山医院分院, 上海, 201700)

胸腰椎骨折是骨科最为常见的骨折类型之一，胸腰椎爆裂性骨折则是其中较为严重的类型之一，多由高能量急遽释放的动量造成。其可能造成椎体多段错位、压缩，造成脊髓压迫及椎管狭窄。目前，针对胸腰椎爆裂性骨折的治疗方式多以手术治疗为主，其治疗目的以改善脊髓压迫情况及恢复脊椎结构为主。本研究选取2012年1月—2013年12月本院收治的胸腰椎爆裂性骨折患者，探讨改良后路减压术与传统后入路减压术在治疗胸腰椎爆裂性骨折的疗效及安全性的差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月—2013年12月本院收治的胸腰椎爆裂性骨折患者40例，所有患者均为新鲜骨折，受伤原因为高处坠落11例，交通事故17例，机械损伤5例，其他原因7例。将其随机分为C组和G组，每组20例。C组采用传统后入路减压术，其中男13例，女7例，年龄18～71岁，平均年龄(36.59+25.33)岁；按照Denis分级包括A型8例，B型5例，C型1例，D型5例，E型1例。G组采用改良后入路减压术，其中男15例，女5例，年龄14～62岁，平均年龄(35.13+24.56)岁；按照Denis分级包括A型7例，B型8例，C型0例, D型4例，E型1例。2组患者在性别、年龄、病程、病情等方面均无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者术前均行吸入性全身麻醉，术中对呼吸及心脏功能进行监测。患者取俯卧位，C组手术方法为通过侧方暴露伤椎，切除伤椎椎弓根，清除突入椎体的散碎组织，并去除上下正常椎体的椎间盘，使用自体骨材料对椎体撑开复位，然后固定缝合。G组手术方法术前先行透视定位，以伤椎正中为中心进行切开，切口需充分暴露伤椎及上下各一个椎体的棘突、椎板、关节突及横突[1-2]。在上下正常椎体的椎弓根钻4个空洞用以固定，而后打开伤椎椎板进行减压，操作改良椎管减压器辅助椎体复位，复位后再行透视检验复位效果。

1.3 术后护理

术后常规静点甘露醇、甲泼尼龙3 d, 术后患者卧床10 d以上，2周后可在支具保护下坐起或下床活动, 4～6个月后去支具。术后随访18个月，所有病例均采用X线片、CT及生活自理能力评分进行疗效评价[3]。

2 结 果

所有患者均Ⅰ期愈合，无神经损伤及严重感染发生。术中出血及术后24 h引流量2组比较无明显差异(P>0.05)，手术时间C组明显短于G组(P<0.05)。术后治疗效果方面，椎体占位情况G组明显优于C组(P<0.05), 后弓角度及椎体高度比2组比较无明显差异(P>0.05)。术后残存椎体恢复率G组明显优于C组(P<0.05), 随访18个月内患者自理能力恢复情况评分2组比较无明显差异(P>0.05)。见表1、2。

表1 2组手术情况比较

3 讨 论

按照Denis的理论胸腰椎爆裂性骨折分为5类[4], 分别为A型：上下终板均受累，常发生于下腰椎；B型：仅有上终板受累，常发生于胸腰结合部，最为常见，约占49%; C型：仅有下终板受累，较罕见，约占7%；D型：中柱发生爆裂性骨折，同时合并旋转损伤，导致侧方半脱位或倾斜；E型：中柱发生爆裂性骨折，前柱受到不对称性压缩，很少见，仅占5%。其中B型、D型及E型由于发生原因及部位的关系，常较为严重，其他术式很难取得较好效果，主要采用后路手术[5]。后路手术是治疗胸腰椎爆裂性骨折的常用术式，由于其较其他术式具有简便、快速、手术条件要求低、出血少等特点，因而在中国得到广泛应用。其主要建立在椎弓根螺钉系统(pedicle screw)的应用之上，通过后路进行长节段或短节段固定局部融合的手术方式。后路手术的主要治疗目的是[6-8]: ① 清除由于外力造成突入椎体的组织碎屑，防止其引发压迫症状及慢性炎症; ② 恢复并固定椎体的原有序列及解剖结构; ③ 减压，解除神经根及脊髓压迫; ④ 重建脊柱稳定性。由于后路固定实施三柱固定，较之前路固定更加稳定，因而后路手术实施范围更加宽泛，对于一些严重的胸腰椎爆裂性骨折也可以实施。随着后路加压术实施的增加，一些对传统术式的改良术式逐渐出现，其中沈健等[1]在传统术式基础上通过改良椎管减压器使得后路减压术复位效果更加良好。

表2 2组疗效及恢复情况比较

本研究结果发现，由于改良术式由于部分复位操作更加复杂因而手术时间有所增加，但作为减压术最为重要的评价指标之一的椎体占位比，G组明显优于C组。由于椎体占位是压迫神经根，造成局部肢体麻木失能甚至器官麻痹的重要原因[9-10], 因而有效地解除椎体占位是减压术的重要目的，因而改良术有效提高了胸腰椎爆裂性骨折的短期疗效。从长期恢复情况看，残存椎体由于有效复位固定，且通过改良椎管减压器减小了伤椎及邻近椎体的损伤，使得残存椎体恢复情况好于传统手术，这为患者的恢复及良好的长期疗效提供了较好基础。因而改良术可从长短效两方面提高后路减压术的疗效。且全部患者手术成功，无严重并发症，在术中出血及引流液量方面与传统术式无异，术后恢复后自理能力也与传统术式相类，因而其安全性也可以得到肯定。

[1] 沈健, 魏威, 费骏, 等. 改良后路减压术治疗胸腰椎爆裂性骨折的病例对照研究[J]. 中国骨伤, 2011, 24(4): 311.

[2] 顾小华, 顾湘杰, 洪潮, 等. 后入路后外侧减压钉棒系统治疗爆裂型胸腰椎骨折合并脊髓损伤[J]. 中国矫形外科杂志, 2004, 12(12): 895.

[3] Machino M, Yukawa Y, Ito K, et al. Posterior/anterior combined surgery for thoracolumbar burst fractures-posterior instrumentation with pedicle screws and laminar hooks, anterior decompression and strut grafting[J]. Spinal cord, 2011, 49(4): 573.

[4] Marco R A W, Meyer B C, Kushwaha V P. Thoracolumbar burst fractures treated with posterior decompression and pedicle screw instrumentation supplemented with balloon-assisted vertebroplasty and calcium phosphate reconstructionSurgical technique[J]. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2010, 92(Supplement 1 Part 1): 67.

[5] Ge C M, Wang Y R, Jiang S D, et al. Thoracolumbar burst fractures with a neurological deficit treated with posterior decompression and interlaminar fusion[J]. European Spine Journal, 2011, 20(12): 2195.

[6] Suzuki T, Abe E, Miyakoshi N, et al. Anterior decompression and shortening reconstruction with a titanium mesh cage through a posterior approach alone for the treatment of lumbar burst fractures[J]. Asian spine journal, 2012, 6(2): 123.

[7] Lin B, Chen Z W, Guo Z M, et al. Anterior approach versus posterior approach with subtotal corpectomy, decompression, and reconstruction of spine in the treatment of thoracolumbar burst fractures: a prospective randomized controlled study[J]. J Spinal Disord Tech, 2011: 1.

[8] 刘长征, 马雪海, 郑进, 等. 后路间接减压植入物内固定与后路椎板切除直视下减压内固定治疗胸腰椎爆裂骨折[J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2011, 15(52): 2863.

[9] Ramieri A, Domenicucci M, Cellocco P, et al. Neurological L5 burst fracture: posterior decompression and lordotic fixation as treatment of choice[J]. European Spine Journal, 2012, 21(1): 119.

[10] Sin E G, Kim H W, Lee C Y, et al. Results of Combined 360-Degree Fusion versus Posterior Fixation Alone for Thoracolumbar Burst Fractures[J]. Korean Journal of Neurotrauma, 2013, 9(2): 52.