降钙素原在重症患者合并脓毒症早期诊断中的临床价值

罗琼湘, 徐小强, 陈赞美

(广东省河源市人民医院 重症医学科, 广东 河源, 517000)

脓毒症常常发生在有严重疾病的患者中，全球每年有超过1800万严重脓毒症病例，病情凶险，病死率高，成为重症监护病房内非心脏患者死亡的主要原因。目前常用的脓毒症临床和实验室诊断指标特异性和敏感性有限，降钙素原(PCT)是诊断脓毒症的生物学指标之一，作为一种全身细菌感染的早期诊断指标[1]。1993年Assicot等[2]首先报道了PCT与感染的关系，其后一些研究表明PCT对感染和脓毒症具有较高的诊断价值，与其他临床传统指标如C反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)相比显示出较高的特异性和敏感性。本研究观察了69例符合全身炎症反应综合征(SIRS)重症患者在合并或不合并脓毒症的情况下PCT水平的差异，探讨其对脓毒症重症患者的早期诊断价值，评价其对脓毒症诊断的特异性和敏感性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据SIRS和脓毒症的诊断标准[3], 选择2012年10月—2013年10月收住本科的危重症患者合并SIRS为研究对象，共有69例，其中男33例，女36例，年龄23～69岁，平均(44.5±4.8)岁。脓毒症组31例，入选标准为符合SIRS诊断并有确实的感染证据(血、痰、尿细菌培养和/或X线胸片检查有阳性发现)，感染部位包括肺部感染、尿路感染等疾病；非脓毒症患者38例，入选标准为符合SIRS诊断但没有确实的感染证据，主要疾病为创伤、中毒、心脑血管、非感染性急性胰腺炎等疾病。排除符合入组条件但入院5 d内死亡者，及经复查感染证据不成立者。2组患者在性别、年龄构成方面无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后即开始24 h连续性监测患者的生命体征，同时进行常规的感染筛查，复查血、痰、尿细菌培养、X线胸片等；分别在第1、3、5天检测PCT、CRP、WBC水平并评判APACHEⅡ评分(APACHE Ⅱ评分包括三部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分)[4]。PCT的分析采用酶联免疫吸附法(试剂由德国Brahms公司提供，正常参考值<0.5 ng/mL)，CRP的测定采用免疫比浊法, WBC用自动分析仪检测。以PCT≥0.5 ng/mL, CRP>10 mg/L及白细胞>10×109/L为脓毒症的诊断界值[3]，分别计算3项指标的诊断敏感性和特异性。敏感度=真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)，特异性=真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数)。

1.3 观察指标

观察所有患者第1、3、5天的APACHE Ⅱ评分、血清PCT、CRP水平和WBC; 观察血清PCT水平对于脓毒症诊断的敏感性和特异性。

2 结 果

2.1 2组患者PCT、CRP、WBC水平及APACHE Ⅱ评分比较

入院后第1、3、5天，脓毒症组的PCT水平与APACHE Ⅱ评分较非脓毒症组明显升高，差异具有统计学意义(P<0.01), 2组患者血清CRP水平和WBC均升高，但组间比较无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者PCT、PCR、WBC水平及APACHE Ⅱ评分比较

2.2 PCT对重症患者合并脓毒症的诊断敏感性与特异性

PCT对重症患者合并脓毒症的诊断敏感性为96.7%(30/31), 特异性为60.5%(23/38); CRP及的敏感性与特异性分别为71.0%(22/31), 47.4%(18/38), WBC的敏感性与特异性分别为67.7%(21/31), 31.6%(12/38)。PCT的敏感性及特异性与CRP、WBC比较，差异均具有统计学意义(P<0.05), CRP与WBC比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

随着医学的发展，侵损性诊断操作、细菌耐药性、严重创伤、器官移植和放化疗病人的增加，医院性感染、脓毒症、脓毒症休克的发生率不断升高。尽管抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，但感染仍是这些危重患者死亡的主要原因。因此对感染进行早期诊断治疗显得极为重要。而传统的感染诊断指标存在耗时、敏感性和特异性不高的缺陷，导致脓毒症的死亡率仍高达30%～70%, 因此，探索早期诊断手段成为当务之急。近年在脓毒症和脓毒症休克的诊断方面，发现PCT是一个具有高特异性和敏感性的生物学指标[1-3,5]。

PCT是一种无激素活性的糖蛋白，在血浆中的半衰期为22～29 h, 体内外稳定性好，不易被降解，而且PCT的检测不受临床用药的影响，在健康人群中的血浆水平含量极少(<0.1 ng/mL)[1,5]。脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5 ng/mL, 严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT血浆浓度可波动在5～50 ng/mL之间。尤其当机体处于严重的细菌感染并免疫抑制状态时，血浆中PCT的浓度可明显升高，且其增高程度与感染的严重性呈正相关，而此时血浆中的CRP浓度不会升高。PCT与CRP相比，在全身细菌性感染诊断和鉴别上具有更高的临床实用价值。

Oberhoffer等[6]测定242例脓毒症患者体温、WBC、单核细胞HLA-DR表达量及血浆CRP、TNF-a、IL-6、IL-8、IL-10、PCT, 逻辑回归分析发现体温、WBC、单核细胞HLA-DR表达量及血浆CRP、TNF-a、IL-6、PCT与脓毒症预后相关，ROC曲线统计分析, ROC曲线下面积(AUC)依次分别为0.614、0.620、0.761、0.811、0.835、0.844、0.878。国内研究也报道，比较多种炎症因子对于细菌感染和病毒感染的鉴别诊断能力，包括PCT、IL-1B、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、TNF-α、IFN-γ、sCD14等，结果发现PCT对于细菌感染的敏感度和特异度最佳，诊断细菌感染的ROC曲线下面积达0.952[7-8]。国外的研究也同样证实了PCT在重症感染患者明显升高(6～53 ng/mL), 非感染者PCT处在基础水平(<0.5 ng/mL)[6, 9]。这说明PCT与细菌感染和脓毒症的一致性，在脓毒症诊断方面敏感性和特异性高于其他炎症因子[10-11]。

本研究在患者入院后第1、3、5天连续检测PCT、CRP水平和WBC，发现脓毒症组PCT第1天即明显升高，且随着治疗后的APACHE Ⅱ评分逐渐下降，非脓毒症组PCT未超过参考值0.5 ng/mL。2组PCT水平在同期组间对照中差异显著, CRP水平和WBC作为诊断炎症的传统指标，在脓毒症组和非脓毒症组均升高, 2组间无显著差异。同时评价了这3项指标诊断脓毒症的敏感性与特异性，发现PCT的敏感性及特异性显著高于CRP和WBC，与国内外对PCT的临床研究和实践分析的结果一致，提示PCT与感染的相关性，以及在诊断脓毒症方面的敏感性、特异性优于CRP和WBC。

综上所述, PCT是一个具有高特异性和敏感性的脓毒症诊断生物学指标，可与CRP、WBC等指标联合检测，提高临床对脓毒症的诊断准确率，同时PCT与APACHE Ⅱ评分同步下降，提示该指标对于病情观察及预后评估具有一定意义。

[1] 刘慧琳, 刘桂花, 马青变. 降钙素原对急诊脓毒症患者早期诊断的价值[J]. 中国危重病急救医学, 2012, 24(5): 298.

[2] Assicot M, Bohuon C, Gendrel D, et al. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection[J]. The Lancet, 1993, 341(8844): 515.

[3] 俞森洋. SIRS、sepsis、严重sepsis和MODS的诊断标准[J]. 临床肺科杂志, 2009, 14(1):1.

[4] Knaus W A, Draper E A, Wagner D P, et al. APACHE II: a severity of disease classification system[J]. Critical care medicine, 1985, 13(10): 818.

[5] 王明刚, 李春盛, 杨军, 等. 降钙素原对危重症患者合并脓毒症早期诊断及预后预测的意义[J]. 中华全科医师杂志, 2007,6,(4): 215.

[6] Oberhoffer M, Stonāns I, Russwurm S, et al. Procalcitonin expression in human peripheral blood mononuclear cells and its modulation by lipopolysaccharides and sepsis-related cytokines in vitro[J]. Journal of laboratory and Clinical Medicine, 1999, 134(1): 49.

[7] 降钙素原急诊临床应用专家共识组. 降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2012, 21, (9): 944.

[8] 刘巧灵, 许百专. 降钙素原在细菌感染性疾病中的诊断价值[J]. 福建医药杂志, 2011, 33(3): 73.

[9] Assicot M, Bohuon C, Gendrel D, et al. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection[J]. The Lancet, 1993, 341(8844): 515.

[10] 孟婷婷. 降钙素原(PCT)检测在临床感染中的应用[J]. 吉林医学, 2013, 34(2): 234.

[11] 罗淑娟, 饶花平. 降钙素原的临床应用进展[J]. 医学综述, 2012, 18(21): 3565.