无创正压通气对急性心源性肺水肿的临床治疗价值

李华卿, 潘文静

(泰山医学院附属医院 重症医学科, 山东 泰安, 271000)

急性心源性肺水肿(ACPE)是内科比较多见的危重症，患者多存在心脏舒缩功能不全、心脏前后负荷异常，临床多表现为严重呼吸窘迫及低氧血症等，因此对该病的抢救与治疗应以快速纠正低氧血症为原则。近年来，无创正压通气(NPPV)作为一种有效的机械通气手段，被广泛应用于治疗、抢救ACPE患者。本研究通过观察65例ACPE患者在采用常规治疗与常规治疗加NPPV治疗这两种不同的治疗方案后，其症状改善时间及血气指标的水平差异，探讨NPPV的临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月—2013年8月期间，在泰山医学院附属医院重症医学科住院治疗的ACPE患者65例，随机分为观察组与对照组。观察组共35例，其中男14例，女21例，年龄55～80岁，平均(67.58±8.12)岁，原发疾病：冠心病8例，高血压12例，风湿性心脏病8例，急性心肌梗死7例。对照组30例，其中男性16例，女性14例，年龄56～78岁，平均(66.28±8.16)岁，原发疾病：冠心病10例，高血压12例，风湿性心脏病4例，急性心肌梗死4例。2组患者性别、年龄和原发疾病构成无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

对照组采用扩血管、强心、利尿、持续吸氧及纠正水电解质平衡等常规治疗，观察组在此基础加用NPPV治疗，选择BiPAP呼吸机的S/T模式，通过口鼻面罩与患者连接的模式来进行辅助通气，吸氧浓度为35%～50%, 备用呼吸频率为12次/min, 根据患者的生命体征和血氧饱和度等情况对呼吸机的参数进行调整。

1.3 观察指标

记录观察2组患者的呼吸困难、粉红色泡沫样痰及肺部湿罗音等症状体征的改善时间，并观察2组患者治疗前后的呼吸频率、心率、血压等生命体征，以及氧分压、二氧化碳分压、血氧饱和度等血气指标。

2 结 果

2.1 2组患者症状、体征改善时间比较

观察组呼吸困难改善时间为(26.18±2.17) min, 粉红色泡沫样痰和肺部湿罗音改善时间分别为(30.57±4.16) min、(33.18±2.64) min, 时间显著短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者症状、体征改善时间比较 min

表2 2组患者治疗前后生命体征指标比较

2.2 2组患者治疗前后生命体征指标比较

2组患者治疗前的呼吸频率、心率、血压等生命体征无显著差异(P>0.05), 治疗后与治疗前比较有显著差异(P<0.01), 观察组的治疗效果明显优于对照组，指标有显著差异(P<0.01)。见表2。

2.3 2组患者治疗前后血气指标比较

2组患者治疗前的血氧分压、二氧化碳分压及血氧饱和度无显著差异(P>0.05); 治疗后与治疗前比较有显著差异(P<0.01); 组间比较，观察组的血氧分压显著高于对照组，二氧化碳分压显著低于对照组(P<0.01), 血氧饱和度显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后血气指标比较

3 讨 论

ACPE是急性左心衰竭、急性心肌梗死等多种心脑疾病发展的最终结果，患者往往表现为严重呼吸困难，是临床危重症。发生ACPE时，患者心排血量急剧减少，静脉回流障碍，肺毛细血管压则随之升高，大量液体渗入肺间质及肺泡内，从而形成肺水肿[1]。同时，机体为维持足够的肺泡通气，经常会产生很大的胸腔负压，导致左心室跨壁压增加，从而增加左心室负荷。两者共同作用下，患者更易发生呼吸肌疲劳[2]。因此，快速纠正缺氧状态是成功抢救ACPE的关键因素。传统治疗ACPE的措施通常包括镇静、利尿、吸氧、扩血管以及洋地黄类药物治疗等，虽然有一定疗效，但总体死亡率非常高。近年来，国内外尝试通过NPPV来治疗ACPE，通过无创机械通气的手段迅速缓解患者的低氧血症，取得了较好的临床疗效[3-5]。

一项涉及50例ACPE患者的研究显示，NPPV对患者治疗的总有效率达78%，治疗后患者的生命体征及血气指标较治疗前有显著改善[6]。周永明等观察54例ACPE患者发现，经NPPV治疗后，49例患者的血液pH值、氧分压和二氧化碳分压、血氧饱和度、呼吸频率等均有显著改善，且没有出现并发症，仅有5例因合并严重的慢性阻塞性肺病(COPD)对NPPV治疗不敏感，需行气管插管[7-9]。林绍怡等[10]的研究结果显示，二氧化碳分压>45 mmHg的ACPE患者中，行NPPV辅助通气后，其生命体征、血氧饱和度及气管插管率均有显著改善，死亡率也明显降低，但二氧化碳分压<45 mmHg的患者，其疗效与常规治疗相比，无显著差异，从而提示NPPV对有明显二氧化碳潴留的ACPE患者疗效更好。李慧等将64例ACPE患者分为两组，观察组在常规治疗基础上行NPPV治疗，结果显示观察组的症状、体征改善程度显著优于对照组, NPPV对快速纠正缺氧状态，改善心功能，降低气管插管率和死亡率有重要意义[11]。关晶等[12]的研究显示，对ACPE患者行NPPV治疗2 h后，其心率和血气指标均有明显改善。田庾[13]报道，对26例ACPE引起急性呼吸衰竭的患者行NPPV治疗2 h后，其呼吸困难、心悸、紫绀等症状明显好转，心功能评级显著降低，疗效显著。黄涛等将50例ACPE患者随机分为观察组和对照组，观察组患者经常规治疗后加用NPPV, 2 h后观察组的呼吸困难、双肺哮鸣音、湿罗音、粉红色泡沫样痰等症状、体征，以及血氧分压、脉搏氧饱和度显著改善，优于对照组，并提出尽管意识障碍曾经被视为NPPV的禁忌证，但他们认为只要自主呼吸存在，能触发呼吸机进行同步呼吸，能够及时吸出分泌物，保持呼吸道通畅，即可在早期进行NPPV治疗[14]。

总之，本研究结果提示，对于排除了相关禁忌证以后的ACPE患者而言, NPPV具有非常肯定的疗效，与上述报道吻合，值得作为一线治疗方案进行推广。但本研究入选病例有限，还需进一步扩大样本进行对比研究，获得更多有效资料[15-16]。同时，由于NPPV通气压力有限，如果患者自主呼吸微弱或者无自主呼吸，严重酸中毒，以及行NPPV治疗后病情改善不明显，甚至继续恶化，就应及时进行有创通气，以免耽误病情。

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