米力农联合硝酸异山梨酯治疗充血性心力衰竭对患者心功能的影响及安全性

2014-08-31陈冬云黄达军

实用临床医药杂志 2014年13期

陈冬云, 黄达军

(广西壮族自治区梧州市工人医院心内科, 广西梧州, 543000)

血性心力衰竭(CHF)是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，其发病机制多为外周血流分布紊乱、神经内分泌异常激活、心室功能不全等，导致心室重塑，心肌收缩力下降和(或)舒张功能障碍，是多种心脏疾病引发的终末阶段，随着症状发展，可影响患者的预后甚至死亡[1-3]。米力农是FDA批准用于终末期心衰的正性肌力药物，硝酸酯类药物为非内皮依赖性的血管扩张剂，本组研究探讨米力农与硝酸异山梨酯联合治疗充血性心力衰竭(CHF)对患者心功能的影响及安全性，现汇报分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院自2012年1月—2014年1月收治的112例CFH患者，入组患者均经超声心动图检测确诊为CFH者。其中男64例，女48例，年龄44～78岁，平均年龄(56.2±4.3)岁。病程14 d～25年，平均(14.7±5.4)年。临床分级：所有患者均参照NYHA分级，Ⅲ级44例，Ⅳ级68例。扩张性心肌病13例，高血压心脏病16例，风湿性心肌病8例,心肌梗死27例,缺血性心肌病11例，冠心病24例，心瓣膜病3例，扩张型心肌病5例，心肌炎5例。排除标准：入组前14 d内出现急性心梗；肥厚型心肌病；血流动力学障碍的心律失常；心包积液, 缩窄性心包炎；合并肝、肾等重要脏器器质性病变。112例患者入组均经本院医学伦理委员会批准，且均签署知情同意书。112例患者按照随机数字表法分为治疗组与对照组，两组患者在性别、年龄、病程、NYHA分级、原发病方面比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

两组患者均给予常规抗心衰治疗，根据患者具体情况，选择利尿剂呋塞米、血管紧张素转化酶抑制剂、β-受体阻断剂等，对照组加用硝酸异山梨酯片(生产厂家：保定古城制药厂；国药准字: H13022973), 20 mg/次, 3次/d, 治疗组在对照组的基础上加用米力农(生产厂家：山东鲁南制药厂；批准文号: H10970052) 50 μg/kg, 加入20 mL生理盐水, 5～10 min注射完，之后应用0.5 μg/(kg·min)用量，加人250 mL生理盐水中，以1 mL/min速度静滴，持续给药4 h。两组均以10 d为一个疗程。

1.3 观察指标

临床总有效率; BNP及超声心电图指标变化,包括治疗前、后Pro-BNP水平、CI、CO、LVEF, 及安全性情况，包括头疼和恶心及肝肾损伤情况。

1.4 临床疗效标准[4]

显效：心功能明显改善，NYHA Ⅰ级，临床症状减轻；有效：心功能出现改善，NYHA Ⅱ级或以上临床主要症状明显减轻。无效：临床主要症状及心功能分级均无改善甚至出现恶化。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床总体疗效

对照组临床总有效率为75.9%(41/54), 治疗组临床总有效率为93.1%(54/58), 两组比较有显著差异(χ2=6.428,P<0.05)。

表1 2组临床总有效率比较[n(%)]

2.2 BNP及超声心电图

两组治疗后与治疗前比较，BNP水平、CI、CO、LVEF各项指标均有显著改善(P<0.05), 治疗后，治疗组与对照组比较，BNP水平、CI、CO、LVEF各项指标均有显著改善(P<0.05)。

表2 两组治疗前后BNP水平

2.3 安全性

治疗组出现血压轻度下降1例,窦速1例，头痛1例，恶心1例，治疗组不良反应发生率6.9%(4/58); 对照组出现血压轻度下降1例，窦速1例，头痛1例，恶心1例，组不良反应发生率5.6%(3/54)。两组比较无显著性差异(χ2=0.086,P>0.05)。

3 讨论

充血性心力衰竭(CHF)是一种心功能障碍所致的复杂的临床综合征。近年CHF发病率、致残率及死亡率均严重升高，成为严重威胁人类生命的心血管病症。目前心衰成为流行性疾病，中国有近500万心衰患者，占全球心衰患者的25%, 成年人心衰患病率约为0.9%[5], 心CHF发病机制是出现心肌损伤或心肌丢失，心肌功能障碍，致左心室发生扩张和(或)肥厚性重塑，神经内分泌失常、出现全身组织器官灌流不足和淤血等循环功能异常，表现为体液潴留、呼吸困难、乏力等。临床上治疗CHF既要减轻心衰症状，延缓病情的进展，同时通过有效治疗可以防充血性心衰的进一步发展，以提高患者生命质量，减少并发症的发生率及死亡率。本组研究在常规利尿、给予β受体阻滞剂的基础上，应用硝酸异山梨酯片扩张血管，及正性肌力药米立农治疗CHF。CHF是一个进展性疾病，CHF发展过程中出现各种病理指标的改变，表现为慢不同程度的BNP异常表达[6-7]。BNP是心肌分泌的短肽激素，当心肌受损、心室负荷过高心室增大时，大量的BNP分泌入血，影响机体的电解质与体液的动态平衡，CI、CO、LVEF各项指标均表现异常。硝酸异山梨酯为非内皮依赖性的血管扩张剂，可以作用于冠状动脉等多血管系统，可以有效降低心脏前后负荷及心肌耗氧量，改善心功能[8]。硝酸异山梨酯降低心肌耗氧量，扩张心肌血管及冠状动脉及侧支循环血管，使冠状动脉血流重新分布，促进心肌血流量的增加，减少回心血量，有效降低心肌前后的负荷及室壁张力下降。不仅可以改善心肌血流量，同时对与心肌外周小动脉也有扩张作用，从而降低心肌外负荷，内外负荷的同时降低可以有效降低心肌耗氧量。对于肺血管床压力和肺毛细血管锲压均有改善作用，增加左心衰竭患者每博输出量及心输出量，改善心功能[9-10]。硝酸异山梨酯改善CHF的心肌状态，在临床上可以表现为BNP水平降低，同时改善CI、CO、LVEF各项指标，临床效果确切[11]。硝酸异山梨酯治疗CHF疗效确切，但是硝酸异山梨酯临床有效率较低，本组研究表明只有75.9%，与以往临床研究报道相似[12]，因此本组研究在硝酸异山梨酯的基础上加用正性肌力药物米力农。米力农是第二代磷酸二酯酶抑制剂，其发挥正性肌力的机制是可以选择性抑制PDE及磷酸二酯酶,减少细胞内腺苷一3，5一环化一磷酸(cAMP)的分解，增加心肌及血管平滑肌细胞内的浓度[13]。促进肌浆蛋白磷酸激酶磷酸化，使心肌细胞膜电压依赖性钙通道开放，降低血管平滑肌张力，有效促进小动脉扩张，改善心肌血流量，降低心肌氧耗，以及心脏前、后负荷[14]。同时促进钙内流，增加心肌收缩力，对平均动脉压和心率无显著性影响[15]。

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