后路椎弓根内固定结合椎间融合器与单纯椎间植骨融合治疗腰椎不稳的疗效比较

2014-08-31周连军

实用临床医药杂志 2014年13期

周连军

(湖北省荆门市掇刀人民医院脊柱外科, 湖北荆门, 448124)

腰椎不稳是临床上常见的一种骨科疾病，其发生率占脊椎总疾病的30%以上[1]，主要表现为由腰椎生理固定不稳所引起的肌体放射性疼痛、跛行以及马尾神经综合征(如直肠排便功能及小便排放失调)等不良反应，严重影响患者的生活质量[2]。腰椎不稳的传统手术方法为单纯椎间植骨融合治疗，但临床上发现该治疗存在着复位稳定性较差，术后植骨易松动、断裂，手术失败率较高等缺点。本科室2011年3月—2012年4月采用后路椎弓根钉内固定结合椎间融合器治疗腰椎不稳患者，取得较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年3月—2012年4月在本院骨科住院治疗的腰椎不稳患者73例，男40例，女33例，年龄43～87岁，平均(65.47±0.63)岁；发病0.5～2年。入院经X线或CT检查符合Hanley腰椎不稳的判定标准[3]。73例患者中合并原发性高血压21例、血脂异常41例、脑梗死9例、糖尿病7例、慢性胃炎13例、消化性溃疡6例、慢性肾功能不全1例。按不稳定节段分包括双节段不稳: L2～L33例, L3～L411例, L4～L521例, L5～S14例；三节段不稳: L3～L4～L59例, L4～L5～S112例；多节段不稳: L3～L4～L5～S113例。随机分为观察组37例和对照组36例, 2组患者年龄、性别、病程、腰椎节段不稳、合并基础病种等一般资料比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组采用后路椎弓根钉内固定结合椎间融合器，患者取俯卧位，全麻，结合X线或CT结果定位椎体节段后，行后正中纵向切口，暴露相应病变的椎板、关节突及横突根部，植入相邻不稳定节段椎体的椎弓根螺钉，行全椎板减压，切除增厚的黄韧带，彻底松解减压神经根管，牵开保护神经根和硬膜囊，暴露并摘除病变椎间盘及髓核，清除相邻间盘的上下终板软骨面，保留骨性终板。撑开器恢复椎间高度，提拉复位，将自体骨颗粒平铺于椎间隙前缘后，置入填满碎骨颗粒的椎间融合器，椎间隙后缘骨颗粒加压；对照组采用单纯椎间植骨融合术，患者麻醉、体位、手术入路、椎弓根钉置入及复位同观察组，恢复椎间高度后，将剪成颗粒状骨植入椎间隙，以骨冲子压实椎间隙，以明胶海绵封填后纵韧带缺口。所有患者术后，放置负压引流，抗生素预防感染，术后3 d复查腰椎CT，行主、被动直腿抬高运动，防止神经根粘连；术后1周俯卧练习腰背肌，2周后佩戴支具离床活动；3个月内禁腰部屈曲、扭转，术后3个月、6个月、1年、2年复诊行X线检查，影像学检查确认椎间骨性融合后可去除胸腰支具。

1.3 观察指标

比较2组患者术后的临床疗效、植骨融合率、Taillard滑脱率、腰椎前凸角和滑脱椎椎间高度指数的差异以及手术时间、术中出血量、术后住院时间。疗效判断采用日本骨科学会腰背痛疗效评定评分法(JOA评分)[4], 改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%, 其中≥75%为优, 50%≤R<74%为良，25%≤R<49%为可, R小于24%为差。总有效率=(优+良+一般)/总病例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者术后1年临床疗效的比较

观察组患者JOA评分中优秀5例，良好9例，一般13例，总有效率为72.97%; 对照组优秀4例，良好6例，一般16例，总有效率为72.22%。2组治疗总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组患者植Taillard滑脱率、腰椎前凸角和滑脱椎椎间高度指数的比较

2组患者术后1年、2年的Taillard滑脱率、腰椎前凸角和滑脱椎椎间高度指数较术前比较均有显著差异(P<0.05), 且观察组Taillard滑脱率、腰椎前凸角和滑脱椎椎间高度指数均显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术前后Taillard滑脱率、腰椎前凸角和滑脱椎椎间高度指数比较

2.3 2组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间的比较

2组在手术时间、手术中出血量及住院时间方面比较无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后手术时间、术中出血量、术后住院时间比较

3 讨论

腰椎L1～S1与其他脊柱节段相比，是肌体承受重力的主要受力部位，该段的剪切力较大，其中脊柱关节突、椎弓根峡部、腰背肌的主动收缩及完整的椎间盘是承受这一应力的重要组成结构。当腰椎生理结构发生退变或变异，该腰段承重功能减弱或消失，引起腰椎稳定性改变[5]，其最主要症状包括腰背疼痛及神经性跛行。临床上部分患者可通过保守治疗达到临床缓解的效果，但对于保守治疗无效及椎管和椎间孔狭窄已经引起神经损害的患者首选手术治疗，目的在于重建病变节段的稳定性、稳固度及减压神经。植骨融合在腰椎不稳的治疗中具有保持脊柱长期稳定的重要作用，椎体间融合、棘突椎板间融合、横突间融合及关节突关节融合等是临床常用的融合方式[6]。研究[7]测定各融合术式的生物力学特性后指出采用单纯的椎间植骨融合术，由于缺少前柱的有力支撑，会增加内固定的应力，降低脊柱的稳定性。近年来，临床上脊柱融合出现了新的技术方法即椎间融合器。舒冬平等[8]对52例退行性下腰椎不稳患者应用单纯碳素纤维Cage椎间融合治疗，随访1年时可达到100%的骨融合率。但同时也有学者[9]认为单纯椎间融合器治疗可能出现远期椎间隙高度的再丢失以及较高的融合器沉降率等缺点。

后路椎弓根钉内固定结合椎间融合器治疗腰椎不稳主要有以下几个方面的优点[10-11]: ① 椎间融合器具有足够的力学强度, 可以有效地增加腰椎的稳定性，重建并维持腰椎的生理载荷, 后路椎弓根内固定可以保持腰椎后路稳定性[12-14]。二者联合应用可使脊柱前中后三柱的稳定性增强, 减少因固定强度不够导致的植骨不融合、融合器下沉, 椎弓根钉断裂、松脱等并发症, 防止复位丢失; ② 椎间融合器可以有效地使椎间高度保持稳定，恢复并保持正常椎间解剖关系; ③ 融合器与上下终板有较大的接触面积，其空心结构可填充大量松质骨，且自带螺纹，不易移位，融合器前方可以植入大量的松质骨，有利于提高融合率，而且由于椎间融合器的限制，植入的骨块不易进入椎管内引起压迫症状。

本研究结果表明，后路椎弓根钉内固定结合椎间融合器与单纯椎间植骨融合对腰椎不稳患者具有较好的治疗效果[15-16], 两种手术方式疗效相当，且2组患者在手术时间、术中出血量、术后住院时间等方面比较无显著差异(P>0.05)。但是后路椎弓根钉内固定结合椎间融合器可以显著改善腰椎不稳患者的Taillard滑脱率、腰椎前凸角和滑脱椎椎间高度指数(P<0.05)。

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