超声心脏轴测定在筛查胎儿先天性心脏病中的临床意义

王焕侠

(广东医学院附属中山医院 中山市陈星海医院 超声科, 广东 中山, 528415)

先天性心脏病简称先心病，是小儿中最为常见的一种先天性疾病，据相关资料统计，先心病在活产婴儿中的发病率4.05‰～12.3‰[1]。其发病机制为胎儿期的胎儿心脏以及大的血管发育畸形，畸形的血管影响胎儿循环系统的正常运转，极大地威胁着胎儿的生命。早期诊断胎儿先天性心脏病是中国围产期超声医学的重要课题,通过应用各种超声技术在适宜孕周对胎儿心脏进行检测,可有效提高胎儿先天性心脏病的产前诊断率,进而指导临床进行早期干预，为胎儿先天性心脏病的临床治疗提供依据。近10年来，随着超声诊断仪分辨力的不断提高，胎儿先心病产前超声诊断取得了突破性进展。许多文献[2]报道心脏四腔观是筛选胎儿先心病的重要切面，在此切面上，大多数胎儿先心病容易检出，但也指出单纯选用四腔观，部分先心病容易导致漏诊[3]。而胎儿心脏轴的判定相对简单快捷,检查者常可在第一时间即发现心轴的异常,从而以此为线索进一步检查出心脏或肺、膈肌、腹腔等结构存在病变[4]。本文回顾性分析2008年5月—2013年10月528例先心病高危胎儿产妇在四腔观基础上进行心脏轴测定，以观察心脏轴测定在胎儿先天性心脏病产前超声诊断中的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2008年5月—2013年10月经本院检查的妊娠18周以上高危先心儿孕妇528例,孕妇平均年龄(27±2.5)岁,平均胎龄(25±1.5)周。所有胎儿均具有下列超声检查指征之一: ① 本院与外院普通超声检查可疑胎儿先心病; ② 胎儿父母或同胞兄妹有先心病史; ③ 胎儿心律失常; ④ 超声检查发现胎儿有其他先天性畸形; ⑤ 羊水过多或过少; ⑥ 孕妇妊娠早期有病毒感染史或摄入可致畸药物史; ⑦ 胎儿宫内发育迟缓。

1.2 研究方法

1.2.1 产前心脏轴测定：心脏超声采用LOGIQ 7超声诊断仪，探头频率C 3.5～3.0 MHz。孕妇仰卧或侧卧，探头置于母体腹壁滑动，首先纵切扫查胎儿脊柱，然后探头旋转90°, 横切胎儿胸部，获清晰心脏四腔观，同时清晰显示胎儿脊柱与前胸中点，使用超声仪胎儿心脏轴的测量软件，测量胎儿脊柱与前胸中点连线及其与室间隔延长线之间的夹角(即胎儿心脏轴)。转动探头，改变声束方向，变换孕妇体位，尽可能获取左心长轴观、大血管短轴观、五腔观、右心房右心室观、左心房左心室观、主动脉弓长轴观等心脏多切面观。根据胎儿脊柱、肝脏与心脏的关系、卵圆孔瓣位置、下腔静脉入口等解剖结构确定左、右房室，根据大血管分支特征区别主动脉与肺动脉。在胎儿心脏各切面观上(必要时局部放大)仔细观察和辨认胎儿心脏内部结构与瓣膜活动状况，然后叠加彩色多普勒血流显像，观察各房室、大血管内血流分布，有无异常分流、反流与射流。确定有无先天性心脏结构异常。具体检查方案参照相关文献[5-7]执行。

1.2.2 病例确诊：根据结果判定出胎儿先心病者以及正常胎儿，之后根据胎儿父母意愿或者引产或者继续妊娠，对引产儿进行尸体解剖以确诊先心病，对于继续妊娠者则进行新生儿超声诊断或者随访手术结果以确诊先心病，将最后确诊的结果与产前超声诊断的结果进行比较。

1.2.3 胎儿心轴的判断标准：正常胎儿心脏位于胸腔左侧，心轴正常范围为(45±20)°, <25°为心轴右偏, >65°为心轴左偏[8]

1.3 数据处理和统计分析

将收集到的数据输入计算机建立EXCEL数据库，用SPSS 13.0统计软件进行数据整理和分析。统计方法采用独立样本的χ2检验和独立样本率的χ2检验。其中P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 产前诊断两组胎儿心轴异常的类型情况

正常组的485例胎儿只有3例心轴左偏，心轴平均角度为(45.1±7.6)°, 范围24.8～69.5°, 无心轴右偏；先心病组43例中有心轴左偏21例(48.84%), 有心轴右偏4例(9.3%)心轴平均角度为(56.4±18.3)°, 范围17.2～99.3°, 与正常组相比有显著差异(P<0.01)。对照组中没有心轴右偏，先心病组有心轴右偏5例(20.83%), 心轴平均角度为(59.7±15.9)°，范围43.3～85.5°, 正常组的心轴左偏发生率以及心轴右偏发生率均明显低于先心病组，差异有统计学意义(P<0.05)。具体数据见表1。

表1 产前诊断胎儿心轴异常的类型及比例[n(%)]

2.2 产前诊断与随访确诊情况结果比较

在528例先心病高危胎儿中，单纯四腔观检测有先天性心脏病胎儿29例，正常胎儿499例；而心脏超声四腔观加心脏轴测定共检测有先天性心脏病胎儿43例，心脏正常者485例。经过引产儿尸体解剖、新生儿超声检查以及随访手术结果确诊后，确诊胎儿先天性心脏病者46例，其中假阳性1例(产前确定为三尖瓣狭窄，产后检查未发现异常)，假阴性4例(产前检查未发现异常，产后检查发现动脉导管未闭1例，房间隔缺损2例和室间隔缺损1例)。确诊的46例先心病中，室间隔缺损14例、房间隔缺损9例、法洛四联症8例、动脉导管未闭5例、三尖瓣狭窄4例、大动脉转位4例、单心室2例。单独应用心脏四腔各个平面的扫查，产前认定为先心病的胎儿29例，其准确率为63.04%, 心脏四腔各平面扫查结合心脏轴测定，产前认定为先心病的胎儿43例(其中假阳性1例)，其准确率为91.3%。通过统计学分析，二者具有显著差异(χ2=3.569,P<0.05)。

3 讨 论

3.1 胎儿心脏轴测定的临床意义

先心病约占分娩活婴的8‰, 是影响优生优育的重点疾病之一，因此提前发现与提前干预是重中之重[4]。目前，二维超声心动图检查是发现胎儿先心病的重要方法。胎儿心脏检查受孕龄、胎位、胎动等影响，孕20周前因胎儿较小，心脏结构显示欠清晰，易漏诊，妊娠晚期因胎儿骨骼遮挡影响心脏显示，胎儿心脏超声检查最佳时间应在孕22～28周，因此时胎儿心脏发育已趋向完善，心脏图像显示清晰，且胎儿活动度较大，易于显示各切面。心脏四腔观是胎儿心脏各切面观中最容易获得的切面观，在此观上，可以测量房室大小，观察瓣膜位置与活动，房间隔、室间隔有无中断[5], 因而大多数胎儿先心病容易显示，包括左、右心室发育不全综合征，房室间隔缺损，房室瓣闭锁，心内膜垫缺损，埃勃斯坦畸形，单心室等。因此，四腔观对于胎儿先心病产前超声诊断具有十分重要的临床意义，可作为超声筛选胎儿先心病的基本切面观。然而，四腔观尚难显示肺动脉狭窄、大血管转位、右心室双出口、法洛四联症、主动脉缩窄等复杂畸形。因此，单纯选用四腔观筛选胎儿先心病是不够的，容易导致漏诊。但是在四腔观基础上加测心脏轴，则可使发现胎儿先心病的敏感性明显增加。

3.2 胎儿心脏轴测定的可靠性与局限性

Comstock首先提出应用超声测定胎儿心脏轴，建立了胎儿心脏轴正常值(45±10.4)°, 他指出正常胎儿心脏位于胸腔左侧，心轴正常范围为(45±20)°, <25°为心轴右偏，>65°为心轴左偏[8]。而后Shipp等(1995)报道胎儿心脏轴>75°, 就有胎儿心脏畸形的可能性。本研究所测正常胎儿心脏轴与Comstock报道是一致。本研究发现在四腔观未发现心脏结构异常，但其心脏轴>75°, 则强烈提示有胎儿先心病的可能性。在本实验中，单纯应用心脏四腔观来进行判定，其准确率为63.04%, 明显小于心脏四腔观联用心脏轴测定的91.3%, 二者具有显著差异(χ2=3.569,P<0.05), 表明单纯应用心脏四腔观来进行产前超声检查，可以获得较高的准确率。因此，心脏轴测定在产前检查中有着相当重要的作用，应当作为四腔观基础上的一种常规测量指标。

值得特别注意的是：本实验中心脏轴>75°的14例胎儿先心病中，大血管转位、肺动脉狭窄、法洛四联症，这些心内畸形在单纯四腔观时难以显示，而心脏轴的明显异常则提示这些疾病存在的可能性，因而提醒检查者需进一步多切面观超声检查，这是心脏轴测定能提高四腔观检测胎儿先心病敏感性的重要原因。例如，法洛氏四联症与法洛氏五联症在二维超声表现为室间隔中上部缺如，只有在左室流出道长轴可显示出，常用的四腔心切面多表现为“正常”，这是容易漏诊的主要原因。于五腔心切面显示主动脉的骑跨于室间隔之上，主动脉内径略粗于肺动脉；频谱多普勒显示肺动脉瓣收缩期血流速增快，右室壁肥厚不明显，与胎儿期血流动力学关系有关。法洛氏五联症时，上述现象再伴房间隔缺如；完全型心内膜垫缺损，于四腔心切面见心内膜垫之十字交叉缺如, 4个腔室全部相通、共用通道，收缩期可见房室瓣反流信号。值得注意是，由于胎儿心脏较小，结构精细，又位于中枢区，肋骨的影响、胎动频数、胎儿体位等，再者超声的分辨力有限，这些对胎儿的心血管探测质量都能造成一定的影响，胎儿心内结构严重畸形多合并体表或多系统畸形。

[1] 严英榴, 杨秀雄, 沈理, 著. 产前超声诊断学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2003: 252.

[2] Copel J A, Pilu G, Green J, et al. Fetal echocardiographic screening for congenital heart disease: the improtance of the four-chamber view[J]. Am J Obstet Gynecol, 2007, 157: 648

[3] Benacerral B R, Sanders S P. Fetal echocardiography[J]. Radiol Clin North, 2000, 28: 131.

[4] 刘传玺, 李垂平. 胎儿心脏畸形彩色多普勒超声筛选与诊断[M]. 北京: 科学技术文献出版社, 2003: 99.

[5] 周启昌, 范平, 高梅. 心脏轴测定在胎儿先天性心脏病产前超声诊断中的临床意义 [J]. 中国妇产科杂志, 1999, 134(4): 411.

[6] 齐宝琴. 心脏轴测定在胎儿先天性心脏病产前超声诊断中的临床研究[J].中国医药指南, 2011, 9(36): 400

[7] 朱炳刚, 康文慧, 樊启佑. 心脏轴测定在胎儿先天性心脏病产前超声诊断中的临床意义[J]. 中国医药科学, 2013, 11(3): 111

[8] Comstock C H. Normal fetal heart axisandposition[J]. Obstet Gynecol, 1987, 70(6): 255.