Ⅰ类切口手术患者术前预防性使用抗生素的护理观察

张艳利, 杨敏利, 巫 姜, 杨 红

(第四军医大学西京医院, 1. 外科手术室; 2. 血管内分泌外科, 陕西 西安, 710032)

预防性使用抗生素是指凡存在感染的因素或有可能导致感染的条件下预防性使用抗菌药物，其已成为预防与减少手术切口部位感染的有效措施之一[1]。但目前中国国内不规范使用抗生素现象比较普遍，不仅增加了医疗成本，还导致二重感染，而多重耐药细菌(“超级细菌”)的出现更是威胁着人类的健康。对于手术患者来说，抗生素的不合理使用，不但会增加手术的麻醉风险，而且还会降低患者手术治疗的质量[2]。近年来，合理使用抗生素逐渐引起政府及医务人员的关注及重视。有研究显示，对于Ⅰ类手术切口的患者，围术期应用抗生素并没有必要，不使用抗生素也不会增加感染率。本研究旨在探讨预防性抗生素的使用在Ⅰ类切口手术患者中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取100例本院2012年12月—2013年3月收治的Ⅰ类切口手术的患者，纳入标准: ① 均签署知情同意书; ② 无严重心、肺、肾等重要器官功能障碍，健康状况良好; ③ 术前未合并有感染的高危因素; ④ 术后无严重并发症; ⑤ 经医院伦理委员会同意; ⑥ 手术时间1～2 h。排除标准: ① 合并有心、肝、肾等重要器官严重疾病者; ② 恶性肿瘤; ③ 妊娠及哺乳期妇女; ④ 术前严重营养不良; ⑤ 手术时间超过3 h或术中出血量超过1 000 mL者。将该组患者采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组50例。观察组中，男28例，女22例；年龄19～60岁，平均(47.2±13.6)岁；手术类型：腹股沟手术5例，甲状腺手术21例，乳腺手术24例。对照组中，男27例，女23例；年龄20～62岁，平均(47.8±14.2)岁；手术类型：腹股沟手术5例，甲状腺手术17例，乳腺手术28例。2组的年龄、性别、手术类型等差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2组患者均由同1组医护人员实施手术，对照组术前不使用抗生素，观察组术前预防性使用抗生素，用药及护理情况如下: ① 抗生素的使用情况。对于无青霉素过敏史且皮试阴性的患者，使用三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢曲松钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠等。对于有青霉素过敏史或青霉素皮试阳性的患者，采用广谱类喹诺酮类抗生素。术前30 min～2 h内或麻醉开始时首次给药采用静脉滴注的方式；使用抗生素总时间一般为24 h，不超过48 h。术中未追加给药，术后不用药。对于精神紧张的患者，术前15 min肌肉注射哌替啶50 mg; ② 围术期护理方法。术前鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质饮食改善体质，预防便秘，增强手术的耐受性及应激能力。进行集体宣教，如疾病的基础知识、导尿管的安置及维护、麻醉方式等。术前不使用口服抗生素，术前6 h禁食、2 h禁水。不进行传统备皮，只对手术区域皮肤进行清洁消毒。患者进入手术室后采用鼓励性的语言与患者沟通，消除其紧张、焦虑和恐惧的情绪。采用不影响暴露的小切口、规范化术式，使用综合无血术野技术。术中严格遵循无菌操作的原则，注意保护切口。严格保温，麻醉及消毒室温度稍高，所需输注液体置于可调控恒温箱中保温37 ℃，术中输入37 ℃的液体。按照患者的体质量显著补液量，晶胶体结合。术后医护密切配合，口服镇痛药或采用镇痛泵充分止痛，做好基础护理、病情观察、呼吸道、泌尿系统以及切口的管理，积极预防并发症[3]。

1.3 数据的收集

收集患者的一般资料，包括年龄、性别、身高、体质量和既往病史(心脑血管病史、呼吸系统病史、高血压病史、糖尿病病史、免疫系统病史、恶性肿瘤病史等)、吸烟史、饮酒史等。收集手术的相关信息，包括手术方法、时间、术中出血量等。收集抗生素的使用情况，如种类、使用时间。通过查阅病例和随访统计所有患者的切口愈合、感染情况以及临床转归。

2 结 果

2.1 2组患者体温比较

2组患者术前1 d的体温差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后1 d、2 d、3 d的体温与对照组比较差异亦无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者术后体温比较 ℃

2.2 2组患者术后血象、切口情况比较

2组患者术前的外周白细胞计数、中性粒细胞分类差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组术后的外周白细胞计数、切口的甲级愈合率、感染率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后的中性粒细胞分类少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但均在正常范围之内。见表2。

3 讨 论

手术带给患者的创伤、疼痛以及生理和心理应激会导致患者抵抗力下降，加之术后患者制动、各种引流管的放置，可导致患者感染的发生率升高，这也成为临床医生使用抗生素的原因[4]。预防性使用抗生素适用于有感染高危因素的手术或一旦发生感染将引起严重后果的手术，通过术前应用抗生素可使手术部位达到有效的血药浓度，避免皮肤表面及其他来源的微生物在创口组织中定居和繁殖而引起感染，不仅可预防由于手术带来的感染，还能预防全身感染或非外科手术感染[5]。但医生往往会凭借经验用药，对合理使用抗生素的认知不足，导致国内抗生素的使用长期处于非常混乱的状态，存在着用药方式和用药时机不当、用药时间过长、药物选择不当等问题。

表2 2组患者术后血象、切口情况比较[n(%)]

近年来出现由于过分依赖并使用大剂量广谱抗生素致使的多重耐药菌株，使院内感染率上升。合理应用抗生素已经引起医院的高度重视。根据抗生素的使用原则，抗生素应有明确的禁忌证和适应证，应该注意使用的时机[6]。若时机选择不当，不但会增加手术麻醉的相关风险，而且还会降低患者手术治疗的质量。美国国家疾病预防控制中心在2000年推出的《预防术后伤口感染指南》指出需要减少预防性抗生素的使用时间及剂量。有研究认为，术前抗生素的使用最佳时间为术前20～30 min，主张单次使用长半衰期的抗生素，手术时间>3 h、成人出血>1 500 mL可在术中追加使用抗生素，预防效果好，不良反应小而且费用低[7]。这主要是由于术后3 h左右是机体抵御细菌种植于伤口的决定性时间，故在细菌进入组织前给予抗生素对预防切口感染最为有利。本研究在术前30 min～2 h内预防性使用三代头孢类抗生素，该药抗菌谱主要针对甲状腺手术、疝气手术、乳腺手术常见的致病菌，即金葡菌与其他革兰氏阳性球菌以及部分革兰氏阴性杆菌。头孢类抗生素使用后5 min血液和组织中就有足够高浓度的抗生素，药效可持续1～4 h, 并使手术全过程中持续保持有效浓度[8]。对预防术后感染而言，预防性使用抗生素并不是万能的。

近来有研究显示，手术清洁切口为Ⅰ类手术切口的患者，通常不需要预防性使用抗生素，除非患者处于免疫抑制或宿主抵抗机制受损[9]。本研究结果也显示，术前预防性使用抗生素并不能降低患者术后感染的发生率。引起术后切口感染的因素较多，如患者因素(高龄、营养不良、糖尿病、吸烟、肥胖、住院时间过长等)、手术相关因素(皮肤消毒、手术时间、器械消毒、伤口引流等)[10-11]。针对以上因素，只要有适当的术前肠道准备、较为细致的手术操作、严格无菌操作技术、合理的膳食营养以及术后周到的护理，患者可不应用抗生素。

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