健康管理对老年2型糖尿病患者并发症的干预研究

牛倩敏, 李 敏, 徐 丽

(上海中医药大学附属普陀医院, 上海, 200062)

糖尿病已成为当今严重威胁人类健康的疾病之一，给患者及家庭、社会带来了沉重负担[1]。据调查，中国糖尿病患病率已达9.7%，其中2型糖尿病占90%以上[2]。2030年糖尿病可能影响全世界4.39亿患者[3]，其惊人的增长速度迫切需要更完善的糖尿病自我管理和教育方法。国内外研究显示，目前糖尿病患者的自我管理处于中等或偏低的水平，可导致患者出现各种急慢性并发症，严重影响了患者的生活质量[4]。2010年流行病学调查[5]发现，中国20岁以上人群的糖尿病患病率已达9.7%，糖尿病患病率呈现逐年上升的趋势。为更好地在各大综合性与社区医院开展糖尿病患者对自身慢性病的管理，本研究对上海市普陀区6家医院的706例住院老年2型糖尿病患者在慢性病生活状态和疾病管理进行流调，发现“患者的患病年限、吸烟与否、整体健康评分、症状总分、医生对患者自我管理支持总分对2型糖尿病患者并发症的发生相关”，经实施加强运动锻炼，提供良好自我管理为主的健康指导，取得了满意效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

2011年10月—2013年3月在上海市普陀区抽取6家医疗机构包括3家二级以上综合性医院(普陀区中心医院、普陀区人民医院、利群医院)和3家社区卫生中心(真如、曹杨、桃浦)，对6家医疗机构的符合入选标准的共计706例2型糖尿病住院患者建立糖尿病健康档案管理并进行干预，纳入标准: ① 诊断标准符合1999年WHO2型糖尿病诊断标准[6]，性别不限; ② 年龄60岁以上，生活可自理; ③ 经签署知情同意书，有良好依从性者。排除标准: ① 依从性差的患者; ② 不能完成随访的患者; ③ 有老年痴呆等认知障碍者。对于符合纳入标准的706例老年2型糖尿病住院患者，住院期间予健康指导，出院后跟踪健康指导与随访6个月，进行健康指导前后自身对照研究，并发放问卷调查，跟踪随访6个月。本组患者年龄62～92岁，平均(69.13±9.06)岁；文化程度：小学及其以下151例(21.39%)，初中437例(61.90%), 大学115例(16.29%), 研究生3例(0.42%); 婚姻状况：已婚610例(86.40%), 分居1例(0.14%), 丧偶76例(10.77%), 独身12例(1.70%), 离婚7例(1.00%); 现存的慢性疾病：高血压407例(57.65%), 心肌梗死42例(5.95%), 心绞痛63例(8.92%), 脑梗死96例(13.60%), 糖尿病肾病87例(12.32%), 肾衰竭3例(0.42%), 糖尿病足15例(2.12%), 糖尿病眼病238例(33.71%), 糖尿病神经病变56例(7.93%)。

1.2 方法

1.2.1 建立老年2型糖尿病患者的健康档案: ① 患者的基本资料，包括年龄、性别、教育程度、职业、婚姻状况、种族、社会经济状况资料、身份证号码; ② 健康行为资料，包括吸烟、饮酒、运动、就医行为、滥用药物等; ③ 临床基本资料，对既往史(主要医疗事件、疾病和外科手术、生活事件)、既往家庭史(家族性或遗传性问题的历史、家庭成员有无重要疾病、家庭中重要事件)、生物学基础资料(生命体征、体质量等)、临床操作资料(心理评估、疾病相关危险因素、周期性健康检查记录)、药物过敏史和疾病的问题进展进行记录[7]。

1.2.2 健康指导干预：对6家医疗机构的共计706例2型糖尿病患者采用授课方式进行疾病相关的健康教育，并跟踪指导6个月，主要内容包括糖尿病的运动疗法、糖尿病饮食管理、低血糖的护理、心理护理、糖尿病达标指数的定期随访、胰岛素注射护理、糖尿病足的护理等方面，由专业培训的护士充当教育辅导员的角色。具体安排如下: ① 第1～2个月，1周1次课程，内容为运动与饮食护理、糖尿病并发症与相关护理；主要完成糖尿病基本资料收集、患者的首次代谢与身体指标的记录; ② 第3～4个月，2周1次课程，内容为患者糖尿病知识的掌握情况、生活中的小窍门；主要完成患者并发症相关指标的记录; ③ 第5～6个月，1个月1次课程，内容为糖尿病患者具体生活中的问题反馈，根据个体差异实施多种形式的有效健康教育，如一对一指导、对操作性的知识进行现场演练；主要完成患者并发症相关指标的记录[8]。

1.3 效果评价方法

1.3.1 问卷基本资料收集：糖尿病自我管理询问表的基本资料，内容自定；症状部分，根据症状自评量表，选取其中一部分进行改编；躯体功能，根据日常生活能力量表(ADL); 在疾病管理信心情感方面，根据抑郁自评量表部分(SDS)部分选项。

1.3.2 糖尿病并发症相关指标: 2型糖尿病患者的代谢指标，如空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、尿微量蛋白、眼底检查、足筛查、体重指数、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白的数值分别在干预前及干预后6个月进行评定。

1.3.3 调查质控：由专门调查人员通过培训与预调查质量校验后上岗进行问卷调查，并由课题组质控人员进行质量监控。

1.4 统计学方法

采用SAS 9.2软件建立数据库，采用该软件完成数据分析。统计方法包括单因素方法分析、配对卡方检验、符号秩和检验。

2 结 果

2.1 干预前后各项血糖指标、尿微量蛋白比较

见表1。由表1可知，干预前与干预6个月后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、尿微量蛋白比较，差异有显著统计学意义(P<0.01)。

表1 706例患者干预前后各项血糖指标、尿蛋白测量结果比较

2.2 干预前后双侧眼底检查及足筛查情况比较

①706例患者双侧眼底检查结果：首次检查左眼眼底未发生变化为693例，有病变为13例；干预6个月后，左眼未发生病变为671例，有病变为35例。首次右眼眼底检查未发生病变为696例，发生病变为10例；干预6个月，右眼未发生病变为672例，有病变为34例。干预前后比较，差异有显著统计学意义(P<0.01)。②706例患者足筛查检查结果：首次检查未发生足病变为703例，有足病变的为3例；干预后6个月未发生的693例，发生足病变为13例。干预前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 干预前后体质指数等指标及血脂代谢情况比较

见表2。由表2可知，干预后6个月的体质量指数、总胆固醇、甘油三酯与干预前比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后6个月高密度脂蛋白较干预前显著升高，低密度脂蛋白较干预前显著降低，差异有显著统计学意义(P<0.01)。

表2 706例患者干预前后体质指数等指标及血脂代谢情况比较

3 讨 论

教育者最需要的是帮助患者重新建立自我管理健康信念，并把糖尿病信念教育整合到自我管理照顾中，激发糖尿病患者自我管理的动机。本研究旨在为患者住院期间及出院后患者家庭成员参与糖尿病健康信念教育自我管理提供参考，并通过授课形式将糖尿病的饮食、运动疗法、并发症预防与控制等知识传授给患者。控制饮食是糖尿病的基础治疗方法之一，是控制血糖和减轻病状的重要途径，无论病情轻重均需长期执行；适当的运动有利于减轻体质量，改善糖代谢，提高胰岛素敏感性。

本研究随访过程中，针对饮食控制差的患者进行个体化督促，使患者真正认识到饮食不良行为的危害性，从而促进其养成健康的生活方式。根据老年患者特点选择适当的运动方式，应循序渐进，逐渐增加运动量，避免剧烈运动，不要在空腹时运动，同时随身携带糖尿病卡和糖果，以防意外和低血糖发生[9]。定期随访干预后6个月，结果显示血糖、餐后2 h血糖、尿微量蛋白和糖化血红蛋白显著降低(P<0.01)。由此表明，建立糖尿病健康管理是有效的。糖尿病健康指导有利于老年糖尿病患者危险因素的控制。随着病程的迁延，2型糖尿病不可避免会出现并发症，良好的自我管理行为是减少和延缓其发生的重要保障，因此，医务人员应越来越重视改善患者的自我管理行为[10]。

通过实施有效的健康教育，患者掌握了血糖监测仪的正确使用方法，通过自我监测，可及时发现血糖异常并及时调整药量，改变饮食计划使治疗效果大为提高。本研究结果显示，通过对糖尿病患者实施健康教育干预措施6个月，代谢指标较前明显改善，故在临床护理工作中有必要加大健康教育力度，进行系统、扎实、因人而异的健康教育形式，从而使糖尿病患者加强生活中的自我管理能力，使血糖得到良好控制，改善代谢水平。血糖控制是糖尿病慢性并发症的重要预测因素，英国前瞻性糖尿病研究组研究结果显示，HbAlc降低1%, 糖尿病的相关并发症下降21%, 与糖尿病相关的病死率下降21%[11], 本研究中糖尿病患者足筛查和眼底筛查的发生情况干预前和干预后6个月有显著差异，将患者的血糖控制在达标水平，对防止糖尿病并发症的发生和阻断并发症进展有重要意义。

糖尿病作为一种行为(或生活方式)疾病，自我管理能有效帮助糖尿病患者进行血糖控制、预防和控制并发症、改变其生活行为方式、降低卫生保健资源的使用率[12]。糖尿病属于终身性疾病，需长期甚至是终身的综合治疗，如何通过治疗将血糖及糖化血红蛋白控制在理想范围、预防延缓并发症的发生发展、防止长期的高血糖导致胰岛素细胞的损伤和衰竭已成为老年2型糖尿病患者首先要注重的问题[13]。目前，中国约有糖尿病患者4 000万，且糖尿病的发病率呈迅速上升趋势，由1979年的不足1%发展到目前的4.6%, 到2015年，患病人数可能超过6000万[14]。老年2型糖尿病及其并发症的防治，需要患者、家庭、医护人员乃至全社会的多方面共同努力，而本课题通过对老年2型糖尿病患者的健康指导，教导糖尿病患者健康管理自己的生活，通过共同努力达到控制病情、延缓和预防糖尿病并发症发生的效果，从而提高老年2型糖尿病患者的生活质量。

[1] 中华医学会糖尿病学分会糖尿病并发症调查组.全国住院糖尿病患者慢性并发症及其相关危险因素10年回顾调查分析[J].中国糖尿病杂志,2003,11(4):232.

[2] 许文芳.1578名机关工作人员糖尿病调查情况[J].中国卫生检验杂志, 2010(1): 186.

[3] Shaw J E, Sicree R A, Zimmet P Z.Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030[J]. Diabetes Research and Clinical Practice, 2010, 87: 4.

[4] 孙胜男, 赵维纲, 董颖越, 等.糖尿病患者自我管理现状及影响因素分析[J]. 中华护理杂志, 2011, 46(3): 45.

[5] Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of Diabetes among Men and Women in China[J]. The New England Journal Of Medicine, 2010, 362(12): 1090.

[6] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2007年版)摘登[J]. 新学, 2010, 41(3): 208.

[7] 李志勤. 饮食护理干预对老年糖尿病患者血糖和糖化血红蛋白水平的影响[J]. 第三军医大学学报, 2012, 34(20): 2130.

[8] 龚燕平, 李春霖. 老年2型糖尿病不同降糖药物应用及特点[J]. 中国实用内科杂志, 2011, 31(8): 581.

[9] 刘晓松, 李润生, 唐小华, 等. 老年糖尿病患者医院感染的临床分析[J]. 中华全科医学, 2011, 9(8): 1219.

[10] 邹月香, 邓爱辉, 钟瑶, 等. 2型糖尿病患者授权能力对自我管理行为的影响[J]. 中国护理管理, 2013(1): 45.

[11] American Diabetes Association.Tests of glycemia in diabetes(Position Statement)[J]. Diabetes Care, 2001, 24(Suppl): 80.

[12] 孙晓敏, 黄晓萍, 袁翠萍. 2型糖尿病患者自我管理行为及应对方式相关性研究[J]. 护士进修杂志, 2012, 27(12): 1084.

[13] 闫春梅, 沈国红. 社区护士培训[M]. 济南: 山东人民出版社, 2010: 106.

[14] 包玉倩, 卢艳慧. 老年糖尿病综合控制达标与安全性权衡[J]. 中国实用内科杂志, 2011, 31(8): 578.