颈椎前路术后合并双侧喉返神经损伤1例

许红生，庄 成，赵志江，王佐明（河北省涿州市医院骨外二科，河北 涿州 072750）

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颈椎前路术后合并双侧喉返神经损伤1例

许红生，庄 成，赵志江*，王佐明
（河北省涿州市医院骨外二科，河北 涿州 072750）

颈椎；脱位；喉返神经

患者，男性，49岁，农民，主因车祸致伤颈部疼痛、活动受限1h入院。患者缘于1h前车祸致伤颈部疼痛、活动受限，无昏迷，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，无四肢麻木及活动受限，急来我院就诊，颈椎X线片示C6椎体向前移位，以“颈6椎体脱位”收入院。查体：颈部生理弯曲存在，颈6、7后方局限性压痛，颈椎活动受限，四肢肌力、肌张力正常，四肢皮肤感觉无减退，双侧肱二头肌及肱三头肌反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，腹壁反射存在，提睾反射存在，双侧Hoffmannn征未引出，双侧Babinski征阴性。颈椎X线片示C6椎体向前移位（图1），颈椎CT示颈6、7右侧椎弓根骨折，枢椎棘突骨折（图2）。

初步诊断：①颈6椎体脱位；②颈6、7椎弓根骨折；③枢椎棘突骨折。患者入院后给予枕颌带牵引，入院后第10天在全麻下行颈椎前路颈6/7椎间盘外进行，右侧喉返神经脏筋膜穿入点在C7/T1椎间水平或以下，摘除椎体融合钢板内固定术，手术顺利，术后第1天出现声音嘶哑，嘱其食用常温或低温食物，术后第2天拔除引流管，声音嘶哑加重，失音，进食后出现吞咽困难，呕吐，呛咳，给予留置胃管，肠内营养，术后第6天患者保护颈部下床活动，查X线示内固定位置良好，颈6椎体脱位恢复（图3）。术后第10天行上消化道造影，造影剂误吸入气管，考虑为双侧喉返神经损伤，继续营养支持、营养神经等治疗。

术后3周患者可发声，音调低，饮水呛咳，继续鼻饲饮食。术后4周患者声音嘶哑症状明显好转，平卧位少量饮水，无呛咳，坐位饮水出现呛咳，术后1个月耳鼻喉科行纤维喉镜检查，双声带处于外展位，考虑为双侧声带麻痹，建议营养神经治疗。术后6周患者诉发音同前，坐位进食流食，每次约500mL，平卧位饮水无呛咳，停肠内营养。术后7周患者发音较前明显好转，可进普通食物，坐位饮水无呛咳，查颈椎X线片示内固定位置正常（图4）。术后12周患者声音嘶哑症状消失，音调仍低于正常，饮食正常，无呛咳。

图1 术前颈椎侧位X线片

图2 术前颈椎CT矢状位图像

图3 术后6天颈椎侧位X线片

图4 术后7周颈椎侧位X线片

讨论喉返神经损伤是颈椎前路手术最常见并发症，发生率为1.33%～1.50%，下颈椎手术易损伤喉返神经，右侧喉返神经起始段较左侧偏外，可经过甲状腺下动脉分支间，更易在颈部损伤。牵拉可引起局部水肿、渗出及充血等创伤反应，神经损伤最大的可能是长时间牵拉导致神经膜毛细血管血流障碍[1]。

单侧损伤引起声带麻痹，表现为声音嘶哑、憋气、误吸、呛咳等症状[2-6]。双侧损伤导致失音、呼吸困难，甚至窒息，分为严重呼吸困难的声带内收型和不能发音、咳痰无力、误吸严重的外展型[7-8]。

术中喉返神经损伤的主要原因为钳夹、牵拉过度、拉钩压迫，可逐渐恢复。Jung等[9]通过喉镜检查发现有约2/的喉返神经损伤无明显临床症状，伤后1～3个月内恢复，完整时有很强再生能力，且一侧喉返神经完全损伤，对侧声带可逐渐代偿，远期不出现明显声嘶。喉返神经麻痹显著增加术后肺部并发症发生，术后延长留置胃管减压时间，抗生素预防肺部感染[7]。

颈椎前路术后合并双侧喉返神经损伤发生率较低，本例患者行下颈椎（C6/7）前路手术，术后出现声音嘶哑、失音、呛咳等症状，喉镜检查证实为双侧声带麻痹，诊断明确，且无严重呼吸困难，主要表现为不能发音，咳痰无力及误吸症状，为外展型。本例患者切口位置偏下，术中未显露喉返神经，考虑为术中牵拉过度及拉钩压迫导致神经损伤，且本例患者术中缝合椎前筋膜欠致密，术前未行气管牵拉锻炼，推测均与术后加重神经水肿刺激压迫有关。本例患者采用营养支持、留置胃管等对症治疗，术后2个月症状明显好转，术后3个月症状基本恢复，遗有声音音调稍低。

吕新生[10]认为喉返神经在颈部常有变异，但入喉点位置较恒定，相当于第5～7颈椎水平，术后2～3d出现声音嘶哑者，考虑多为术后水肿或血肿压迫所致，如术后4～6个月发音仍未改善，建议手术探查，考虑为瘢痕压迫或纤维索压迫。

单建林等[11]进行颈椎前路解剖学研究，认为根据脏筋膜和喉返神经的关系，手术操作应在脏筋膜穿入点水平与喉返神经颈动脉内鞘交叉点水平接近，当将气管、食管与颈动脉鞘向两侧牵开时，喉返神经几乎横行，向两侧牵开时张力较高，颈椎前路钢板治疗C6/7间隙疾病时，下方显露范围大，两侧需牵拉更宽，导致喉返神经张力增加，发生牵拉伤。本例患者为病变C6/7范围，术中行右侧颈前方入路，切口位置偏下，与上述研究相符。

综上所述，颈椎前路喉返神经双侧损伤少见，对患者造成心理及生理严重创伤，应充分认识此并发症，预防措施为术前患者行牵拉气管锻炼，精确选择手术切口，熟悉颈前解剖，术中注意神经变异，勿分离显露喉返神经。确保拉钩或撑开器在颈长肌下方，使其离开食管气管间沟并定时放松，这是防止神经损伤的关键。术中仔细缝合椎前筋膜，减少术后粘连，为防止喉返神经损伤后的恢复创造良好条件。

[1] SPERRY RJ,JOHNSON JO,APFELBAUM RI.Endotracheal tube cuff pressure increases significantly during anterior cervical fusion with the Caspar instrumentation system[J].Anesth Analg，1993,76（9）:1318-1321.

[2] 金大地，王健，瞿东滨.颈椎前路手术早期并发症原因分析及对策[J].中华骨科杂志，2005,25（2）:102-106.

[3] 赵军，权正学，欧云生.颈前路手术早期并发症的防治[J].中国修复重建外科杂志，2008,22（8）:901-904.

[4] SHAW GY,PIERCE E.Malpractice litigation involving iatrogenic surgical vocal fold paralysis:a closed-claims review with recommendations for prevention and management[J].Ann Otol Rhinol Larngol,2009,11（8）:6-12.

[5] 卢旭华，袁文，陈德玉，等.颈椎前路手术中相关神经损伤并发症的常见原因及治疗[J].中华创伤杂志，2011，27（6）：484-487.

[6] 程海晖，朱强，王子宣.甲状腺切除术解剖显露喉返神经的临床研究[J].河北医科大学学报，2012,33（5）：556-558.

[7] 王国磊，陈宇航，刘先本，等.食管癌术后双侧喉返神经损伤2例[J].中华胸心血管外科杂志，2011,27（6）:370.

[8] 黄明，张许霞，井郁陌.双侧喉返神经损伤致全麻恢复期拔管困难一例[J].临床麻醉学杂志，2010,26（10）:888.

[9] JUNG A,SCHRAMM J,LAHNERDT K,et al.Recurrent laryngeal nerve palsy during anterior cervical spine surgery:a prospective study[J].J Neurosurg Spine,2005,2（2）:123-127.

[10] 吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗[J].中国普通外科杂志，2007，16（1）：1-3.

[11] 单建林，姜恒，孙天胜，等.颈椎前路手术中喉返神经的相关解剖学研究[J].中华骨科杂志，2003,23（5）:315-317.

（本文编辑：赵丽洁）

2013-04-28；

2013-08-06

许红生（1981-），男，河北徐水人，河北省涿州市医院主治医师，医学硕士，从事创伤骨科与关节外科疾病诊治研究。

R681.531

C

1007-3205（2013）05-0500-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.002

*通讯作者