影响输卵管妊娠患者期待治疗疗效的因素研究

张 贺, 刘富荣, 李 萍, 黄 丽, 王 霞, 高红荣

(广东省珠海市人口和计划生育服务中心 妇产科, 广东 珠海, 519015)

异位妊娠是妇科常见的急腹症，约占妊娠总数的2%[1], 一旦出现孕囊破裂出血，极易危及生命，是早期妊娠妇女死亡的主要原因之一。异位妊娠中95%以上为输卵管妊娠，孕妇易出现内出血、休克，严重危害妇女的生命安全，其治疗以手术为主[2]。随着临床早期诊断异位妊娠技术的提高，使得非手术治疗成为可能，非手术治疗包括期待治疗和药物保守治疗。期待治疗是指不使用任何药物，无需手术干预，使病情自然转归。本研究对采用期待治疗的70例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨影响输卵管妊娠患者期待治疗疗效的因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月—2013年1月在本中心诊断为输卵管妊娠的患者239例，其中采取期待治疗者70例(29.29%)。诊断标准: ① 有明确的停经及阴道流血史; ② 血β-人绒毛促性腺激素(hCG)升高或下降缓慢; ③ 进行详细的妇科检查及B超检查宫内无孕囊，宫旁出现低回声区或不均质囊实性回声，彩超可见团块周围弥漫彩色血流，与卵巢分界清楚，少数包块内可见胚囊、胚芽及心管搏动; ④ 腹痛：无或轻微。期待治疗治愈的患者为治愈组，需要药物及手术干预治疗的为失败组。2组患者年龄、孕次、产次、停经时间、阴道流血时间及腹痛时间经比较显著差异(P>0.05), 见表1。

1.2 治疗方法

治疗方法如下: ① 动态监测患者入院当天(初始血β-hCG)、入院后3 d、入院后7 d血β-hCG, 前2次检测值进行比较，若血β-hCG下降则采用期待治疗，改为每周检测2次血β-hCG, 若血β-hCG连续下降3次(β-hCG比前次下降>15%), 改为每周检测1次血β-hCG, 直至降至正常范围; ② 多普勒超声动态监测宫外包块直径、有无囊性结构及盆腔积液变化; ③ 治疗措施。若期待治疗过程中，查血β-hCG较前次下降<15%或者上升则需要药物治疗，治疗采用MTX(甲氨蝶呤)50 mg肌内注射配伍米非司酮50 mg, 2次/d, 口服。若7 d后血hCG下降<15%, 可重复使用该剂量MTX治疗。米非司酮的疗程应持续血hCG降至正常范围[3-4]。治疗过程中若出现持续性腹痛或加重，有活动性出血及超声示包块迅速增大，则给予手术治疗。

表1 2组患者一般资料比较

1.3 统计学处理

采用SPSS 15.0统计学软件，资料经整理后，连续性变量采用t检验，非正态分布变量采用秩和检验，分类变量采用χ2检验，P<0.05的因素进行多因素Logistic模型分析。

2 结 果

2.1 输卵管妊娠期待治疗的转归

53例血β-hCG自然下降至正常，治愈率为75.71%，盆腔积液消失时间(12.1±5.4) d, 血β-hCG自然下降至正常时间(14.7±5.8) d, 宫外包块自然消失时间(21.2±16.5) d。12例患者因血β-hCG下降不理想(观察2次后，血β-hCG较前次下降<15%)或升高而需要药物治疗，占17.14%。 5例患者因腹痛持续加重、盆腔积液迅速增加、包块迅速增大改为手术治疗，其中壶腹部妊娠2例，壶腹部妊娠流产2例，峡部妊娠破裂1例(7.14%)。

2.2 2组患者异位妊娠期待治疗相关因素比较

2组有既往异位妊娠史、盆腹腔手术史、阴道流血及盆腔积液的例数差异均无统计学意义(P>0.05)，而在腹痛、血β-hCG及包块有囊性结构的例数差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 异位妊娠期待治疗相关因素

2.3 影响期待治疗效果的回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示,影响输卵管妊娠期待治疗成功率的因素包块有无囊状结构、血β-HCG、治疗前孕酮水平(P<0.05)。而孕龄、停经时间、腹痛情况、包块直径、子宫内膜厚度及盆腔积液量对输卵管妊娠期待治疗效果无显著影响(P>0.05), 见表3。

表3 影响期待冶疗结局的因素分析

3 讨 论

由于异位妊娠时胚胎种植部位不良，在孕早期胚胎可因血供营养和激素不足而死亡，随后自行吸收消失，此类患者即使不予治疗，也可能自行痊愈，这种治疗方法即为期待疗法，治疗期间仅需要严密观察血β-HCG，避免了手术与药物的副作用。期待疗法适用的范围有：仅适用于血β-HCG低于1 000 U/L且继续下降；输卵管妊娠包块<3 cm或未探及；无输卵管妊娠破裂的证据；疼痛轻微，出血少；随诊可靠的患者[5]。国外一项多中心的临床对照研究[6]发现，对于血β-hCG<2 000 IU/L的未知部位、有自然转归征象的妊娠(主要为异位妊娠)，期待治疗与全身应用氨甲蝶呤的治疗相比，效果并无显著差异。本研究29.29%的患者可以期待治疗，治愈率为75.71%, 与目前的一些国内研究[7]相似。Kirk等[8]发现有异位妊娠病史、停经时间长的患者期待治疗的成功率高，本研究中2组有异位妊娠病史的患者例数及停经时间差异均无统计学意义。随着阴道B超、血β-HCG等医学检测技术的发展，输卵管妊娠患者的早期发现、早期诊断率也不断提高[9]。研究[10-11]发现异位妊娠时血清孕酮水平较低，其测定在孕4周时高度敏感且特异性强，而此时B 超检查无法发现异位妊娠，血清孕酮可以作为异位妊娠的早期诊断试验，既快捷，又有特异性和敏感性。国内外多项研究[4,12]已证实，血β-HCG水平对异位妊娠治疗成功有很大的影响。临床上监测血β-HCG水平是判断保守治疗的重要指标，且一致认为腹腔包块越小，治疗成功率越高[13-14]。本研究结果发现，期待治疗成功组与失败组在腹痛、血β-hCG及包块有囊性结构的例数差异有统计学意义(P<0.05), 但多因素分析腹部包块的大小与期待治疗的效果无显著相关性。本研究采用期待治疗的输卵管妊娠患者70例，治疗成功53例，成功率为75.71%, 12例患者因血β-hCG下降不理想(观察2次后，血β-hCG较前次下降<15%)或升高而需要药物治疗，占17.14%。5例患者因腹痛持续加重、盆腔积液迅速增加、包块迅速增大改为手术治疗。经过多因素Logistic回归分析结果显示，影响输卵管妊娠

期待治疗成功率的因素包块有无囊状结构、血β-HCG、治疗前孕酮水平(P<0.05)，而孕龄、停经时间、腹痛情况、包块直径、子宫内膜厚度及盆腔积液量对输卵管妊娠期待治疗效果无明显影响(P>0.05)。

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