儿童后颅窝硬膜外血肿诊治分析

吴锋 徐颖洲 任洪波 张泰民 刘斌 贾海波 胡志恒 董雨

·论著·

儿童后颅窝硬膜外血肿诊治分析

吴锋 徐颖洲 任洪波 张泰民 刘斌 贾海波 胡志恒 董雨

目的探讨儿童后颅窝硬膜外血肿的临床特点、诊断、治疗方法及预后。方法总结2003年1月至2013年10月收治的32例儿童后颅窝硬膜外血肿患者的临床资料,回顾分析相关患者致伤原因，入院时临床表现，格拉斯哥昏迷量表评分，CT检查结果(血肿厚度，血肿量，骨折情况，第四脑室受压及脑室扩大)，治疗方法，病程进展和预后。所有手术患者术后早期行CT扫描(术后6 h内)。结果本组后颅窝硬膜外血肿32例，其中单侧血肿24例，双侧血肿8例，跨横窦血肿5例。合并急性梗阻性脑积水8例，第四脑室、环池受压移位18例，环池消失3例。11例行保守治疗，全部治愈；21例行血肿清除术，18例治愈，3例死亡，病死率9.37%。1年后25例患者获得随访，其预后按格拉斯哥预后评分(GOS)分级：3分1例，4分4例，5分20例。结论儿童后颅窝硬膜外血肿病情隐匿，变化凶险，早期诊断、密切观察病情变化，选择合适的治疗方案是挽救患儿生命、改善预后的关键。

硬膜外血肿；后颅窝；儿童

儿童外伤性硬膜外血肿大部分位于额部及顶部[1,2]，发生在后颅窝者临床少见，而硬膜外血肿是儿童后颅窝血肿中最常见的类型[3]。儿童后颅窝硬膜外血肿(posterior fossa epidural hematoma，PFEDH)毗邻脑干和第四脑室，病情变化凶险，很容易引起颅内压升高，可直接造成脑干压迫，引起意识障碍、呼吸循环中枢衰竭,具有很高的临床病死率。2003年1月至2013年10月,我院神经外科共收治儿童后颅窝硬膜外血肿32例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例男20例，女12例；年龄0.5～3岁5例，4～6岁10例，7～14岁17例，平均年龄7.2岁。致伤原因：坠落伤16例，交通伤9例，跌伤5例，暴力打击伤2例。受伤着力部位均为枕部。伤后至入院时间0.5 h～6 d。所有患儿入院时均行头颅CT检查。

1.2 临床表现 本组病例中，所有患儿入院时格拉斯哥昏迷量表评分(Glasgow Coma Scale，GCS)：3～8分5例，占15.62%；9～12分12例，占37.5%；13～15分15例，占46.87%。患儿临床症征表现为恶心、呕吐25例，头痛24例，枕部肿胀19例，面色苍白贫血貌13例，颈抵抗11例，小脑征7例，单侧锥体束征阳性5例。伴有意识障碍10例，占31.25%，瞳孔改变4例(其中双侧瞳孔不等大3例，一侧瞳孔散大1例)，占12.5%。其中5例入院前已持续昏迷；15例伤后有短暂昏迷，其中4例清醒后发生再昏迷；9例伤后意识清楚的患者入院后意识障碍加重。见表1。

表1 32例儿童后颅窝硬膜外血肿临床资料

1.3 影像资料 所有患儿入院时均急诊行头颅CT检查，结果显示：后颅窝硬膜外血肿30例(2例患者首次头颅CT检查，未见明显血肿，入院后6 h、12 h复查CT显示后颅窝硬膜外血肿形成)，其中血肿位于单侧后颅窝24例，位于双侧8例，血肿跨横窦5例。合并枕骨骨折26例，额颞脑挫裂伤7例，蛛网膜下腔出血5例，弥漫性脑肿胀2例。合并急性梗阻性脑积水8例，第四脑室、环池受压移位15例，环池消失3例。后颅窝硬膜外血肿厚度2～30 mm，血肿量<5 ml 3例，5～10 ml 10例，11～20 ml 14例，>20 ml 5例。见表2。

表2 32例儿童后颅窝硬膜外血肿CT影像学表现

1.4 治疗方法 保守治疗患者11例，适应症：神志清楚、生命体征平稳、无明显颅高压表现、后颅窝血肿量<10 ml，或厚度<10 mm，头颅CT无第四脑室环池明显受压移位表现。保守治疗期间，连续复查头颅CT，监测血肿变化。手术治疗患者21例，本组病例采取的手术指征为后颅窝硬膜外血肿量>10 ml，或血肿厚度>10 mm,患者有颅高压表现，意识障碍进行性加重。手术方式有：(1)枕下旁正中切口血肿清除术5例：适用于血肿位于单侧后颅窝患者；(2)枕下正中切口血肿清除术4例：适用于血肿位于双侧后颅窝患者；(3)脑室外引流术+血肿清除术8例：适用于合并急性梗阻性脑积水患者；(4)微创血肿穿刺引流术4例：适用于血肿量>10 ml，病情相对平稳患者。术中明确有骨折线跨过横窦者11例，横窦活动出血8例。横窦出血处用明胶海绵压迫止血，或捣烂的肌浆及生物胶联合使用封堵出血点，并确切悬吊硬膜于骨窗边缘。受伤6 h内手术3例，6～24 h 7例，24～72 h 5例，>72 h 6例。所有手术患者术后早期行CT扫描(术后6 h内)。

1.5 随访 本组儿童患者出院1年后有25例得到随访，3例失访，对随访患儿进行格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale，GOS)。

2 结果

11例保守治疗患者，全部治愈；手术治疗患者术后存活18例，死亡3例:1例合并弥漫性脑肿胀，人院时一侧瞳孔散大，头颅CT显示环池消失，术后1 d死于心肺功能衰竭；1例合并额颞脑挫裂伤，入院时双侧瞳孔不等大，头颅CT显示环池消失，术后4 d死于高热、多脏器功能衰竭；1例合并梗阻性脑积水、蛛网膜下腔出血，伤后3 d住院，术后12 d死于多脏器功能衰竭。出院后1年随访，根据GOS预后评分法：恢复良好(GOS 5分)20例，轻度残疾(GOS 4分)4例，重度残疾(GOS 3分)1例，无植物生存及死亡病例。

3 讨论

PFEDH临床少见，占硬膜外血肿全部年龄组的比例为1.2%～15%,儿童后颅窝硬膜外血肿相对成人多见，比例为9%～20%，在成人组的比例明显降低，为2% ～11%[4]。本组32例患者在我院同期全部颅脑损伤患者中的比例为5.2%，在儿童硬膜外血肿患者中的比例为8.8%。由于儿童神经系统的解剖、生理、病理生理等均与成人明显不同，因而颅脑损伤发生后临床表现有别于成人，有着自己的独特特点。

儿童后颅窝硬膜外血肿患者最常见的致伤原因为坠落伤和跌伤，和这个年龄组其他类型的颅脑损伤类似。本组中有21例(65.62%)患者是由于坠落及跌伤导致枕骨受力形成后颅窝硬膜外血肿。交通事故是我国国民意外死亡伤残的主要致伤原因，在本组患者占28.13%。后颅窝硬膜外血肿最常见于30岁以下男性，大多数研究认为5～10岁人群发病率较高。本组患者男女比例为20∶12，平均年龄7.2岁，和相关研究结果相似。

儿童后颅窝硬膜外血肿患者根据伤后就诊时间及临床症征持续时间，可以分为急性、亚急性和慢性三类。急性患者临床症征出现在伤后3d内，常常伴有身体多发损伤发生。本组患者有29例(90.22%)属于急性情况，其中有手术指征的患者急诊行手术治疗；然而患者年龄差别很大，平均年龄5.6岁。3例属于亚急性(伤后3～14 d)，无慢性患者(伤后14 d以上)。

本研究显示，轻型或中型颅脑损伤可以导致后颅窝硬膜外血肿发生，临床症状有时轻微，如头痛、恶心、呕吐，但是临床症征可能迅速恶化，危及生命。因此，临床广泛应用CT扫描可以及时确诊病情并改善预后，我们建议任何可疑颅脑损伤患者都要做CT扫描，以免贻误病情。本组保守治疗患者分别于住院后6、12、24、48和72 h连续做头颅CT扫描，进行病情监测，住院费用因此增加，需要家属理解配合，但是和发生迅速致命变化的潜在风险相比，该项监测很有帮助。

儿童后颅窝硬膜外血肿患者选择保守治疗，还是手术治疗，目前还没有统一明确的标准[5,6]。患者入院时的临床症征、GCS评分，头颅CT显示后颅窝血肿量和厚度、第四脑室受压以及脑室扩张等情况，都是进行病情评估的重要资料。不同作者报道的手术适应症不同，如血肿量不超过10 ml，厚度不超过15 mm，中线移位小于5 mm，和第四脑室环池无受压闭塞。我们认为判断手术指征时血肿厚度和血肿量同样重要，因为一方面，当血肿弥散贴附在颅骨内侧面时，虽然厚度很小没有明显的占位效应，但血肿量往往很大；另一方面，当血肿量不大但是厚度明显时，可以产生显著占位效应，甚至引起中线移位，特别是在后颅窝这样狭小的空间。

本研究中，3例后颅窝硬膜外血肿厚度<5 mm，均保守治疗，14例血肿厚度5～10 mm，其中7例手术治疗，15例血肿厚度>10 mm，均手术治疗。我们认为当儿童后颅窝硬膜外血肿厚度>5 mm时，手术是积极治疗措施，考虑到儿童神经系统查体及GCS评分困难的实际情况，对每个患者特别是入院时显示颅内小血肿患者，必须给予高度关注，密切观察病情变化。很多文献报道儿童后颅窝硬膜外血肿往往合并枕骨骨折[7,8]。本组患者中26例(81.25%)合并枕骨骨折，14例(43.75%)有颅内多发损伤。8例(25%)合并急性梗阻性脑积水，急诊行脑室外引流术缓解；15例(46.87%)合并第四脑室环池受压变形，由于及时手术清除血肿没有引起急性脑积水发生。

本研究中，我们对保守治疗的儿童后颅窝硬膜外血肿患者，连续进行头颅CT扫描(住院后6、12、24、48和72 h)，监测颅内病情变化。观察血肿扩大、第四脑室受压和或脑室扩张情况，对占位效应及脑干是否受压进行评估。本组患者有2例入院时首次CT扫描未见颅内血肿，入院后6、12 h复查CT显示后颅窝硬膜外血肿形成。17例(53.12%)患者伤后24 h以后入院，大部分是伤后就诊当地医院，保守治疗后因为病情加重恶化而转院。这更加说明儿童后颅窝血肿患者保守治疗期间，进行CT扫描监测的必要性。在患者临床症征加重变化前，CT扫描可以及时发现颅内改变，指导临床医生判断有无手术指征。本组手术患者21例(65.63%)，死亡3例，均为伤后24 h以上入院，术前头颅CT显示第四脑室受压环池消失。

儿童后颅窝硬膜外血肿发生于特定人群，位于特殊部位，病情发展快，死亡率高。严密观察病情变化，连续CT扫描监测，并对有手术指征的病例，积极手术治疗，是挽救患儿生命、改善预后的关键。

1 Ruediger G，Simone D，Wilfried S，et al.Traumatic epidural hematomas in children and adolescents：outcome analysis in 39 consecutive unselected cases．Pediatric Emergency Care，2009，25：164-169．

2 Huisman TA，Tschirch FT．Epidural hematoma in children：do cranial sutures act as a barrier? J Neuroradiol，2009，36：93-97．

3 Yama N，Kano H，Nara S，et al.The value of multidetector row computed tomography in the diagnosis of traumatic clivus epidural hematoma in children：a three year experience．J Trauma，2007，62：898-901．

4 Asanin B.Traumatic epidural hematomas in posterior cranialfossa.Acta Clin Croat，2009，48:27-30.

5 Karasu A,Sabanci PA,Izgi N,et al.Traumatic epidural hematomas of the posterior cranial fossa.Surg Neurol，2008，69:247-252.

6 Malik NK,Makhdoomi R,Indira B,et al．Posterior fossa extradural hematoma：our experience and review of the literature.Surg Neurol,2007，68：155-158．

7 周章明，王辉，曹刚，等.儿童外伤性后颅窝硬膜外血肿的诊治.中华创伤杂志，2009,25：591-592.

8 廖声潮，黄玮，杨雷霆，等.儿童外伤性骑跨横窦硬膜外血肿10例报道.中华神经外科杂志，2012,28:1167-1168.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.013

056001 河北省邯郸市中心医院神经外一科

徐颖洲,056001 河北省邯郸市中心医院神经外一科;

E-mail:13082100699@163.com

R 726.1

A

1002-7386(2014)10-1475-03

2013-12-10)