儿童先天性心脏病手术前后血浆脑钠肽的变化

田晓瑜 王晓宁 陈惠芬 杨士彬 田长海 张会丰

·论著·

儿童先天性心脏病手术前后血浆脑钠肽的变化

田晓瑜 王晓宁 陈惠芬 杨士彬 田长海 张会丰

目的 研究先天性心脏病患儿手术前后血循环脑钠肽(Brain natriuretic peptide,BNP)的变化，了解不同类型先心病患儿手术对心功能的影响。方法以进行小儿先心病手术的100例患儿作为研究对象，选取同期体检健康儿童26例为对照组。先心病类型分为5个亚组[房间隔缺损组(n=14)、空间隔缺损组(n=63)、法络四联征组(n=10)、动脉导管未闭组(n=9)和肺动脉狭窄组(n=4)]，术前1 d，术后1、2、7 d应用免疫荧光干式定量法测定BNP。结果先心病组术前BNP值与对照组相比差异有统计学意义(P<0.01)，手术前患儿5组BNP值组间差异无统计学意义(P>0.05)；5组先心病患儿术前BNP与术后4个时间点间比较差异有统计学意义(P<0.05)。先心病组各时间点两两比较，差异有统计学意义(P<0.01)。结论不同先心病类型的患儿之间心功能指标-血循环BNP没有差别，但比健康儿童升高。不同病理类型先心病，术后心功能变化不同。

脑钠肽；先天性心脏病；心脏功能；儿童

先天性心脏病(congenital heart disease,CHD)是小儿最常见的心脏病，发病率高达6‰～8‰，常见的先心病类型，约占所有先心病类型的70%左右,包括室间隔缺损，房间隔缺损，法洛氏四联征，动脉导管未闭，肺动脉瓣狭窄等,是研究的重点人群[1]。手术是治疗先天性心脏病的一个重要手段，但是，全麻体外循环下手术治疗过程复杂，需要使心脏暂时停跳，修补结束后复跳，会对心脏功能产生一定影响，在治疗上对患儿手术前后心脏功能的监测和评价尤为重要。脑钠肽(BNP)是心室肌细胞分泌的一种结构蛋白，主要是反映心室收缩和舒张功能的血浆标志物[1]，BNP在先天性心脏病诊疗方面的应用潜力也逐年收到重视[2，3]。有些学者提出把BNP作为判断先心病患儿心功能损伤、心力衰竭和手术预后指标[4]，但是目前没有统一标准，争论较大。本研究通过观察检测先心病患儿术前术后的血浆BNP水平变化，探讨先心病类型、手术过程对于先天性心脏病患儿心脏功能和BNP的影响，以利于今后制定统一的标准。

1 资料与方法

1.1 一般资料 先心病组是收集2010年3月至2011年3月期间在河北医科大学第二医院心脏外科接受全麻下行房间隔缺损修补术，室间隔缺损修补术,法洛四联症根治术，动脉导管关闭术，球囊瓣膜成形术的患儿100例。按不同先心病病理类型分为5组，其中房间隔缺损患儿(1组)14例，室间隔缺损患儿(2组)63例，法洛氏四联征患儿(3组)10例，动脉导管未闭患儿(4组)9例，肺动脉狭窄患儿(5组)4例。对照组是收集同期到我院门诊进行常规体检的健康儿童26例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 对照组和先心病组一般资料比较 M(QR)

1.2 病例选择

1.2.1 入选标准：①先心病组患儿根据病史，临床表现，心脏查体，胸片，心脏彩色多普勒超声心动图，诊断为先天性心脏病，分型为房间隔缺损，室间隔缺损，法洛四联症，动脉导管未闭和肺动脉瓣狭窄五种类型；②术前均无心衰临床表现，不合并肺炎，无明显感染表现，血常规白细胞计数<15×109/L,凝血常规，肝肾功能正常患儿。③年龄≤10岁。

1.2.2 排除标准：合并有其他器质性心脏病或复合畸形，合并有内科疾病如川崎病，心律失常，感染性心内膜炎，心肌炎，心内膜弹力纤维增生症以及高血压，糖尿病和肺部感染者。年龄<3个月或>10岁。术后发生发热，呼吸道、伤口及其他感染，肾功能不全的患儿。

1.3 方法

1.3.1 标本的采集：在征求患儿家长同意的情况下，分别于手术前1 d，术后1、2、7 d 4个时间点采集患儿静脉血2 ml，立即置于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝塑料管中混匀，以备检测。对照组在体检当天患儿休息30 min以后采集血液标本，方法同前。

1.3.2 标本检测：检测采用Triage®B型钠尿肽检测试剂盒与配套的Triage®Meterpro荧光免疫分析仪，应用仪器由美国Biosite公司提供，通过免疫荧光干式定量法进行含量测定。采集标本后即刻进行检验或在2～8℃冷藏室保持4 h之内，进行检验，冷藏标本需取出标本后复温到室温，检测前充分混匀，取0.75 ml全血滴入检测板检测孔内，30 min之内放入配套分析仪中进行检测，15 min后得出结果。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，患儿年龄，体重及各检测时间点BNP均呈偏态分布，用中位数(四分位间距)即M(QR)表示，先心病组与对照组之间BNP比较用两独立样本非参数检验，5组患儿术前术后不同时间点组内组间的BNP值比较，变化趋势用重复测量设计方差分析进行检验，术前5组患儿组间BNP比较用多个独立样本非参数检验，4个时间点间的BNP值两两比较用两个相关样本非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 先心病组术前与对照组BNP比较 先心病组术前BNP值为12.5(42.73)pg/ml，对照组6.95(4.4) pg/ml，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

图1 2组术前BNP值的比较

2.2 先心病组术前BNP组间比较 术前患儿5组不同先心病类型BNP值组间差异无统计学意义(Chi-Square=6.838，P>0.05)。见表2，图2。

图2 不同先心病类型术前BNP值比较

2.3 先心病组5组患儿术前术后4个时间点组内、组间BNP变化 对4个时间点BNP变化应用重复测量设计方差分析方法检验，球对称检验结果，df=5，P=0.000，不符合球对称，对自由度进行调整，用Lower-bound法。先心病组4个时间点之间BNP存在差别(df=3，F=25.854，P=0.000)。不同先心病类型与不同时间点测定BNP之间存在交互作用(df=12，F=3.182，P=0.000)，即不同先心病分组中，每组患儿4个时间点BNP变化均有差异。不同先心病类型之间BNP存在差别(df=4，F=4.497，P=0.002)。5组先心病患儿，手术方法不同，术后BNP的升高下降程度各类型间存在差异。不同先心病类型在不同时间点BNP变化轮廓图显示：法洛四联症组变化最大，BNP升高最明显，动脉导管未闭组BNP变化最小，其余3组介于其间，依次为室间隔缺损组、肺动脉狭窄组、房间隔缺损组。表2，图3。

表2 6组BNP术前术后水平比较 pg/ml，M(QR)

图3 不同时间点各种先心病类型BNP值比较

2.4 手术前后先心病组BNP比较 4个时间点BNP数值比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后1、2、7 d与术前BNP比较差异有统计学意义(Z值分别为-8.182、-7.483、-7.124，P=0.000)。术后2 d与术后1天BNP比较差异有统计学意义(Z=-4.242，P=0.000)，术后7 d与术后1 dBNP比较差异有统计学意义(Z=-6.,430，P=0.000)，术后7 d与术后2 dBNP比较差异有统计学意义(Z=-4.720，P=0.000)，术后1 dBNP明显升高达峰值，2 d开始下降，7 d继续下降，但未达术前水平。

3 讨论

在先天性心脏病的治疗中，BNP被认为是评定是否早期需要进行手术治疗的重要客观依据[5]，研究显示，监测手术前后BNP变化还可作为评估患儿预后的参考指标[6,7]。

先心病组5组患儿进行下全麻开胸直视下手术根治术，房间隔缺损组组通过切开右心房壁进行房间隔缺损修补术，室间隔缺损组根据室缺位置不同通过切开右心室流出道前壁或经右心房切开途径进行室间隔缺损修补术，法络四联症组修补室缺方法同室间隔缺损组，还要对肺动脉狭窄进行疏通，动脉导管未闭组进行动脉导管关闭术，肺动脉狭窄组进行球囊瓣膜成形术。我们对先心病组5组患儿BNP进行了组内、组间比较。

5组患儿在不同时间点BNP变化轮廓图显示：法洛四联症组变化最大，BNP升高最明显，动脉导管未闭组BNP变化最小，其余3组介于其间，依次为室间隔缺损组、肺动脉狭窄组、房间隔缺损组。不同先心病类型之间(组间)BNP存在差别(P<0.05)。BNP变化与先心病类型之间组内，组间比较差异均有统计学意义。本研究结果说明，5组先心病患儿，手术方法不同，术后BNP的升高下降程度各类型间存在差异，提示不同病理类型的先心病手术修补术，术后心功能变化情况不尽相同，法洛四联症组术后BNP升高幅度最大，下降最慢，动脉导管未闭组术后BNP升高幅度低，恢复较快；考虑BNP分泌主要来自于心室肌细胞，心室负荷和室壁张力的改变是刺激BNP分泌的主要条件，先心病手术方法不同，手术切口部位不同，难易程度不同，对患儿心脏特别是心室的损伤程度也不同，引起BNP分泌多少不等，这与BNP主要由心室分泌，心房分泌较少这一病理生理基础相吻合。

不少国内外研究结果都提示，先天性心脏病患儿术后BNP值高于术前，术后不同时间点BNP值有动态变化趋势[8]，Koch等[9]研究证明手术对心脏有不同程度的损伤，我实验也对术前术后BNP水平进行了分析。

结果显示术后1、2、7 d BNP较术前均增高，术后1 d增高明显，术后2 d开始下降，术后7 d继续下降，但未到术前水平，差异均有统计学意义(P<0.05)。只要对心肌细胞电生理、心肌组织结构有影响的原因都会导致心功能的下降，BNP可反映心功能状态，故术后BNP水平升高。

不同先心病类型的患儿之间心功能指标-血循环BNP没有差别，但与健康儿童不同，这表明即使先心病患儿无心衰表现，其心功能也较健康儿童为差。这与其畸形病理类型无直接关系，为疾病本身存在血流动力学异常所致。先心病治疗手术本身会对心肌产生一过性损伤。监测BNP变化可早期预防、早期诊断和早期治疗先心病术后心功能异常。不同病理类型先心病，术后心功能变化不同。观察术后血浆BNP变化，可指导抗心衰药物的具体应用疗程。

1 胡大一,吴彦.规范心力衰竭的治疗加强患者管理.中华心血管杂志,2005,33:495-497.

2 Muders,Kromer F,Griese EP,et al.Evaluation of peptides as markers dysfunction.Am Heart,1997,13:442-449.

3 邵乐文，韩阳，王战坤，等.床边即时脑钠肽检测对心力衰竭患者的诊断价值.中华内科杂志,2005,2,44:99-101.

4 Cantinotti M,Storti S,Lorenzoni V,et al.The combined use of neutrophil gelatinase-associated lipocalin and brain natriuretic peptide improves risk stratification in pediatric cardiac surgery.Clin Chem Lab Med,2012,50:2009-2017.

5 Kunii Y,Kamada M,Ohtsuki S,et al.Plasma brain natriuretic peptidc and the evaluation of volume overload in infants and children with congenital heart disease.Acta Med Okayama,2003,57:191-197.

6 Norozi K,Buchhorn R,Kaiser C,et al.Plasma N-terminal pro -brain natriuretic peptide as a marker of right ventricular dysfunction in patients with tetralogy of Fallot after surgical repair.Chest,2005,128:2563-2570.

7 Eindhoven JA,den Bosch AE v,Jansen PR,et al.The usefulness of brain natriuretic peptide in complex congenital heart disease:a systematic review.J Am Coll Cardiol,2012,60:2140-2149.

8 Koch A,Kitzsteiner T,Zink S,et al.Impact of cardiac surgery on plasma levels of B-type natriuretic peptide in children with congenital heart disease.Int J Cardiol,2007,114:339-344.

9 Koch A,Singer H.Normal value of B type natriuretic peptide in in- fants,children,and adolescents.Heart,2003,89:875-878.

Changesofplasmabrainnatriureticpeptideinchildrenwithcongenitalheartdiseasebeforeandaftercardiacoperation

TIANXiaoyu*,WANGXiaoning*,CHENHuifen,etal.*DepartmentofPediatrics,TheSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China

ObjectiveTo observe dynamically the changes of blood circulating brain natriuretic peptide (BNP) before and after cardiac operation in children with congenital heart disease (CHD),and to investigate the effect of repair surgery or deformity correction surgery on cardiac function of patients with CHD.MethodsOne hundred children who

cardiac operation were enrolled in the study as research subjects,and 26 healthy children from outpatient clinic were served as controls.The patients with CHD were divided into 5 groups according to different types of CHD,atrial septal defect group (n=14),ventricular septal defect group (n=63),Tetralogy of Fallot group (n=10),patent ductus arteriosus group (n=9),pulmonary artery stenosis group (n=4).The plasma levels of BNP were detected by immunofluorescence dry quantitative method at 1 day before operation and 1,2,7 days after operation.ResultsBefore operation there were significant differences in the levels of BNP between CHD group and control group (P<0.05),however,there were no significant differences in the levels of BNP among 5 CHD subgroups (P>0.05).There were significant differences in the levels of BNP among the 4 time points before and after the operation (P<0.05),and there were significant differences in the levels of BNP among the 4 time points between any two time points (P<0.05).ConclusionThere are no significant differences in the levels of blood circulating BNP among different types of congenital heart diseases,but the BNP levels are higher than those in healthy children.The changes of cardiac function are different in different pathological types of congenital heart diseases after operation.

BNP;congenital heart disease;cardiac functions;children

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.002

项目来源：河北省科学技术研究与发展支撑项目(编号：10276163)

050000 石家庄市，河北医科大学第二医院儿科(田晓瑜、王晓宁、杨士彬、张会丰)；河北省石家庄市第四医院儿科(陈惠芬)；河北省威县人民医院麻醉科(田长海)

王晓宁，050000 河北医科大学第二医院儿科；

E-mail：wxn9611@sina.com

R 541.1

A

1002-7386(2014)02-0168-04

2013-07-16)