密闭式循环预冲法在血液透析中的应用

杨梅英，丁 青

(义乌市中心医院 浙江义乌 322000)

随着血液透析技术的发展，操作程序也在不断地改进和规范。预冲是指在血液透析治疗前用液体注满透析器和管路，充分冲洗透析膜的过程。预冲的目的是为了排净血路管和透析器里的贴壁小气泡，清除残留的灭菌剂及微粒，使透析膜润滑膨胀，以提高尿素清除力，达到充分透析[1]。本院血液净化中心对透析器及管路的预冲，先后经历了半开放式预冲、密闭式预冲方式，至2012年5月应用密闭式循环预冲法。密闭式循环预冲法在原来密闭式预冲基础上增加了预冲循环的时间、超滤量，经临床应用对预防凝血的发生取得了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2012年5月至2013年5月在本院血液净化中心行维持性血液透析患者120例，男63例、女57例，年龄19～85岁，慢性肾小球肾炎56例、高血压肾病23例、糖尿病肾病22例、多囊肾11例、其他8例。120例血管通路均为动静脉内瘘，血流量250 ml/min以上。

1.2 预冲方法 透析机为贝朗透析机，均采用一次性F7聚砜膜透析器及双壶血路管，透析液流量为500 ml/min。采用自身前后对照比较，交替采用密闭式循环预冲方法与传统密闭式预冲方法，两种方法在每例患者中各预冲6次。

1.2.1 传统密闭式预冲法 开机，安装好透析器及血管通路，动静脉端连接集液袋，悬挂于输液架上。在等渗盐水与泵前血路管输液接头上连接输液器，冲洗动脉端后，夹闭动脉端夹子，然后打开血泵，泵速100 ml/min，预冲动脉壶、透析器、静脉壶，待等渗盐水充满，排出透析器空气，连接旁路排出空气，等待患者上机。

1.2.2 密闭式循环预冲方法 开机，连接A、B液；透析器置于支架上静脉端朝上，无菌连接动静脉管路于透析器上，动静脉端经过一个倒Y型管(配3只夹子)连接于集液袋，悬挂于机器旁固定道，血泵前端输液器管连接于等渗盐水1 000 ml中，使整个透析管路形成一个密闭式循环状态；先打开动脉端夹子利用重力作用，将泵前动脉端管路内冲满等渗盐水，夹闭动脉端夹子，然后打开血泵，泵速50～60 ml/min，按照体外循环的血流方向预冲动脉壶、透析器、静脉壶，待等渗盐水充满后轻晃透析器排出空气，并将透析器倒转至动脉端朝上；调节血泵速度为0 ml/min；将透析器连接透析液入口至底部的接口，透析液出口连接至顶部的接口，透析液以500 ml/min速度填满透析液腔，透析器呈45°排出空气；等待机器通过管路自检后夹闭倒Y型管最上端的夹子，开放动静脉端夹子，动静脉端可以互通循环；再次倒转透析器至静脉端朝上，血泵速度调至200～300 ml/min，已自动设定脱水量100 ml，进行密闭式循环加超滤10 min，预冲过程结束。调节夹子至上机状态。

1.3 效果评价方法 每次透析监测在线尿素清除指数Kt/V值，同时观察并记录透析结束时透析器的凝血情况。透析器及管路的凝血程度按0～Ⅲ级标准划分[2]：0级，透析器无凝血；I级，透析器部分凝血或<10%成束纤维凝血；Ⅱ级，透析器 10%～50%纤维凝血；Ⅲ级，透析中静脉压明显增高，透析器>50%纤维凝血。Ⅱ～Ⅲ级为严重凝血。

2 结 果

120例患者采用传统密闭式预冲法720例次、密闭式循环预冲法720例次，均未出现Ⅲ级凝血，两种预冲方法透析器凝血分级比较见表1。两种预冲方法在线Kt/V值比较见表2。

表1 两种预冲方法透析器凝血分级比较(例次，%)

表2 两种预冲方法Kt/V值比较

3 讨 论

3.1 传统密闭预冲的临床问题 F7透析器由10 000根空心纤维捆扎而成。缺点是空气进入纤维内不易排出，故影响透析效率[3]。传统密闭式预冲时泵速100 ml/min以上，纤维内易存留微小气泡，等渗盐水充满后，透析器顶端外壳肉眼可见细碎的微小气泡，且整个预冲时间短，没有经过等渗盐水在透析器和管路内反复循环预冲，透析膜没有充分湿化，透析膜与血液反应易致凝血。另外，血路管预冲时,护理人员需要进行输液器的连接操作，导管端口暴露，增加了污染机会[4]。

3.2 密闭式循环预冲方法的优势

3.2.1 减少了凝血的发生 F7为空心纤维型透析器，由数万根中空纤维构成，当等渗盐水快速通过时，力度过大、速度过快，不能确保等渗盐水冲到每根中空纤维内，且易存留微小气泡，加上静电的作用，导致贴壁的微小气泡残留在个别中空纤维内，在体外血液循环开始后，血液与空气接触易产生凝血。密闭式循环预冲方法经过1年的临床应用观察，显示该方法对防止体外凝血的发生有明显作用。先予缓慢的泵速50～60 ml/min预冲，使等渗盐水低速度预冲透析器，减少微小气泡的产生，继之较高速度的循环预冲，使纤维中空气完全排出，减少死腔的存在，排出透析器内的空气只需轻晃2～3次；另一方面，密闭式循环预冲，先膜内后膜外，使透析器膜的冲洗和湿化更加充分，有文献报道充分的预冲能增加透析器的生物相容性[5]，减少对人体凝血及补体系统的激活。

3.2.2 提高透析充分性 透析器是血液透析装置中最重要的组成部分，透析器重要的功能部分是透析膜。血液透析是由空心纤维透析膜、膜内的血液与膜外的透析液传质完成。透析器的预冲质量直接影响到透析过程的顺利进行及透析的充分性和安全性[6]。充分的预冲能增加透析器的生物相容性[5]，改善纤维膜的通透性，提高透析的充分性。透析充分性是衡量维持性血液透析患者透析质量的标准。目前，最常用的评价透析充分的指标是Kt/V值。小分子溶质清除指数单次血透尿素清除率达到65%，Kt/V达到1.2[7]。在线尿素清除率监测值可以作为评价血液透析充分性的一项较可靠指标[8]，如表2所示，密闭式循环预冲可使Kt/V值保持较稳定水平，提示开始低速缓慢预冲确保等渗盐水到每根中空纤维内，充分的循环预冲使纤维中空气完全排出，有效提高了透析器的总体纤维容积，增加了透析器纤维的利用率，同时充分预冲使透析膜润滑膨胀，均有利于透析的充分性。

参考文献：

[1] 王雪梅,刘立明.不使用肝素盐水预冲透析器对血透患者透析充分性的影响[J].齐鲁护理杂志,2010,16(13):22.

[2] 梅长林,叶朝阳,戎殳.实用透析手册[M].2版.北京:人民卫生出版社,2009：53-l15．

[3] 王质刚.血液净化学[M].2版.北京:科学技术出版社,2003:22.

[4] 袁静,沈如芬,孙小仙,等.一次性血液透析管路的改良设计[J].护理与康复,2012,11(7):687.

[5] Ward RA,Ronco C.Dialyzer and machine technologies:Application of recent advances to clinical pratice[J].Blood Purif,2006,24(1):6-10．

[6] 尹银定,刘彩玲,张月玲,等.密闭式循环预冲法在血液透析中的应用效果[J].现代医院,2013,13(2):67-68.

[7] 陈香美.血液净化标准操作规程[M].北京:人民军医出版社,2010:45.

[8] 叶晴琳,朱柳莹,王琳.在线监测尿素清除率评价血液透析充分性的研究[J].现代医院,2012,12(6):28-30.