腕掌侧桡动脉掌浅支游离皮瓣修复手指皮肤缺损并桥接手指动脉

2014-08-30刘建标韩伟杰马世辉柴润千马增奎刘志钢

创伤外科杂志 2014年3期

刘建标，韩伟杰，马世辉，柴润千，崔冈，马增奎，刘志钢

手指皮肤缺损在临床中较常见，同时合并手指血运障碍及皮肤软组织缺损、肌腱缺损的患者，用传统的方法，需要移植多处组织才能完成。1993年Kamei等[1]首先报道以桡动脉掌浅支为蒂的大鱼际皮瓣游离移植修复手指掌侧皮肤缺损，2010年赵英波和侯书健[2]报道关于桡动脉掌浅支的解剖研究。作者2012年1月～2013年11月设计腕部掌侧桡动脉掌浅支游离皮瓣flow-through的方式修复手指创面并恢复手指血循环，患者的手指外形及功能良好，取得了满意的效果。

临床资料

1 一般资料

本组18例，男性12例，女性6例；年龄25～59岁，平均37岁。受伤原因：冲床伤9例，电锯伤3例，轧砸伤4例，挤轧伤2例。创面面积： 1cm×2cm～1.5cm×2.5cm,均伴有指动脉断裂，部分缺损，手指均动脉供血障碍。5例合并伸肌腱缺损，掌侧中节皮肤软组织缺损8例，掌侧中节皮肤软组织缺损合并部分背侧皮肤缺损6例，掌侧近节远端掌侧合并部分背侧皮肤软组织缺损4例。18例合并骨折及神经损伤,其中指骨干骨折10例，指间关节骨折8例(图1)。

图1 手指缺损清创前后示意图

2 手术方法

2.1伤口的处理采用臂丛阻滞麻醉，应用止血带，常规刷洗患肢，冲洗消毒铺单，彻底清创，去除坏死失活组织，伴有骨折的先行用克氏针内固定，修复损伤的肌腱，部分缺损的伸肌腱，留待取皮瓣时切取游离掌长肌腱移植，显微镜下清创标记处断裂的两侧神经血管束两断端，于掌、背侧找出皮下静脉并标记，显微镜下用9/0线吻合断裂的指神经。指神经缺损可游离皮瓣时一并切取正中神经掌皮支桥接吻合。

2.2设计皮瓣

根据皮肤软组织缺损的形状及大小于腕掌侧设计皮瓣。根据术前用多普勒超声检查的结果，以桡动脉掌浅支为轴心血管，平桡骨茎突水平，桡动脉主干桡侧发出一掌浅支，经舟状骨结节部进入手掌，与尺动脉吻合形成掌浅弓。此皮瓣的轴线：桡动脉在腕部的搏动最明显处与舟状骨结节为线；面：腕掌侧横纹之间，不能超过尺桡两侧。皮瓣切取：于腕掌侧根据设计线切开皮瓣桡侧，显露桡动脉，在桡动脉上平桡骨茎突平面找到位于桡动脉桡侧发出的桡动脉掌浅支后，分别切开皮肤、分离皮下静脉，尽量分离皮下静脉长一点，将静脉结扎后标记，切开皮下组织，于深筋膜深层切取皮瓣，于舟状骨尺侧找出掌浅支远端，向远端分离，将皮瓣切取后，将掌浅支远端阻断后，查皮瓣血运好，将掌浅支起点切断结扎，皮瓣切取完成，需要切取掌长肌腱的再取游离掌长肌腱，腕部供区直接缝合。将游离皮瓣放置于术区，先用缝合线固定2针，防止转动，肌腱缺损及神经缺损可提前于腕掌侧切取掌长肌腱或正中神经掌皮支，吻合缺损的神经及肌腱，一侧指动脉能直接吻合的直接吻合；张力大的用静脉倒置桥接。另一侧指动脉远、近两断端分别用11/0线吻合，皮瓣的静脉分别与掌侧和指背静脉吻合。有条件者均应携带皮神经构成感觉皮瓣[3]，尽量吻合供区与受区皮神经(图2)。

图2 伤口手术过程示意图

术后处理：抬高患肢，抗炎、解痉治疗，静脉泵缓慢静滴低分子肝素钠5～7d，加强观察皮瓣，2周拆线，3周去石膏，开始康复练习。

结果

本组18例皮瓣全部成活，其中2例远端部分坏死，经换药后愈合。5例移植掌长肌腱修复伸肌腱缺损。6例合并指固有神经缺损移植正中神经掌皮支桥接，5例指间关节骨折缺损行关节融合克氏针固定，其余骨折均用克氏针交叉固定。术后随访皮瓣外观良好，不臃肿，色泽与原手指皮肤相近、质地良好。两点辨别觉3～5mm，平均4mm。患者对手部外形及功能满意。供区伤口愈合后感觉无明显异常，如切取正中神经掌皮支后掌近端支配区皮肤稍有麻木，功能锻炼腕关节屈伸活动无受限。术后拇示中指及环指桡侧正中神经支配区无感觉异常(图3)。

图3 手术后伤口愈合情况

讨论

1 解剖学基础

桡动脉掌浅支自桡动脉主干桡侧发出后，走形于深筋膜深层，在舟骨结节进入手掌，起始处直径为1.00～3.00mm，平均1.19mm。途中发出2～5支皮支营养腕掌侧皮肤，分支直径0.10～0.50mm，平均0.36mm。皮瓣内浅表静脉丰富，皮瓣由正中神经掌皮支支配[4]。

2 皮瓣的优缺点

传统的做法，手指动脉断裂缺损需桥接血管后，建立手指血运。皮肤软组织缺损需用带蒂皮瓣或岛状皮瓣修复，如有神经或肌腱缺损，则还要取肌腱或神经桥接。多次手术，造成供区影响较大，带蒂皮瓣[5]患者体位不方便，皮瓣外形不好，需多次手术修整，岛状皮瓣给手部遗留较大瘢痕。对手指皮肤缺损合并血运障碍的损伤采用血管移植修复重建指体血运,同时Ⅰ期进行组织瓣移植(位)修复，获得了满意的疗效。本手术应用桡动脉掌浅支皮瓣一次完成重建手指血液循环及皮肤缺损的覆盖[6-7]，需要肌腱、神经移植的，也可在此切口切取，皮瓣供区不用植皮，直接缝合。此术式不损伤供区主干血管，桡动脉掌浅支起始处直径及进入鱼际处直径与指动脉直径相近，可直接吻合。手术操作简单，就近取材，手术创伤较表浅，符合穿支皮瓣受区修复重建好，供区破坏损伤小的原则，具有较好的临床应用价值[8-10]。皮瓣外形美观，皮肤质地与手指相似；血管恒定，动脉及静脉口径与手指的相似，不但覆盖了创面，而且重建了手指的血运，等于建立了动脉循环。而游离皮瓣手术时间长，血管管径细，操作复杂，需要有很好的显微外科操作与技术，此种皮瓣不能切取过大，吻合动脉时容易迂曲，手术风险大。在术前严格制定手术方案时，应严格遵照临床应用原则，严格掌握好手术适应证[11]，必须考虑供区、受区的特殊性和术者的技能三方面的因素[12]。

参考文献：

[1] Kamei K，Ide Y,Kimura T.A new free thenar flap[J].Plast Reconstr Surg,1993,92(7):1380-1384.

[2] 赵英波,侯书健.桡动脉掌浅支为蒂的大鱼际皮瓣的显微外科解剖[J].中国临床解剖学杂志,2010,28(3):245-247.

[2] 范启申.皮瓣移植在手外科应用的经验总结[J].中华显微外科杂志,2000,16(2):114-116.

[4] 赵民,田德虑,邵新中,等.腕部掌侧桡动脉掌浅支横行微型皮瓣的解剖学研究[J].中国修复与重建外科杂志,2013,27(7):864-867.

[5] 顾玉东,王澍寰,侍德,等.手外科手术学[M].上海:复旦大学出版社,2007：214-215.

[6] 张宝贵,阚世廉,詹海华,等.游离小腿内侧皮瓣桥接修复上肢皮肤伴血管缺损[J].中华手外科杂志,2005,21(4):256.

[7] 许亚军,寿奎水,芮永军,等.急诊组织瓣移植(位)修复伴有严重血管损伤的上肢复杂性组织缺损[J].中华手外科杂志,2010,26(1):7-10.

[8] 侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:73-74,568-575.

[9] 周祥吉,庞晖,杨富强,等.穿支皮瓣移植在手指创面修复中的应用[J].中华手外科杂志,2009,25(2):78-80.

[10] 费剑荣,杨科跃,孙涛,等.游离大鱼际穿支皮瓣修复指腹软组织缺损[J].中华手外科杂志,2013,29(3):157-158.

[11] 庞水发,常湘珍,张方晨,等.皮瓣移植临床应用坚持原则[J].中华显微外科杂志,2010,33(1):1-2.