肘关节“恐怖三联征”的诊断和治疗

陈 辉，郭庆山，刘华渝，宗兆文，沈 岳

肘关节“恐怖三联征”的命名启发于膝关节、肩关节恐怖三联征，1996年由Hotchkiss[1]首先描述，是指肘关节后脱位合并桡骨头和尺骨冠状突骨折的恐怖三联征(terrible triad of the elbow)，常常伴有内外侧副韧带的损伤。作者于2010年3月～2013年9月共收治这类损伤13例，均采取手术内外固定治疗。经3个月～3年随访，骨折愈合，肘关节稳定，10例功能恢复好，2例良好，1例差，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组13例，男性9例，女性4例； 年龄18～65岁，平均41.5岁。致伤原因： 高处坠落伤7例，道路交通伤4例，跌倒2例。术前均行常规肘关节正侧位片、肘关节CT及三维重建，常规实验室检查并证实无明显手术禁忌证。本组病例中桡骨头按Mason和Hotchkiss[2]分类法： Ⅰ型，桡骨头骨折轻微移位、无移位或<2mm，共7例； Ⅱ型，骨折块移位明显,>2mm，共4例； Ⅲ型，严重粉碎骨折者，共2例。根据尺骨冠状突骨折大小按Regan和Morry[3]分类法： Ⅰ型，为冠状突尖端骨折，由剪切力造成，已往误认为撕脱骨折，共4例； Ⅱ型，骨折块≤冠状突高度的50%，共6例； Ⅲ型，骨折累及冠状突高度>50%，共3例。本组病例中均合并有肘内外侧副韧带的损伤。

2 手术方法

臂丛麻醉，平卧位，患肢外展，驱血后上臂上气囊止血带，取肘外侧Kocher入路，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，沿肱骨外上髁在肱三头肌与肱桡肌之间(外侧肌间隔)切开，向下沿后侧的肘肌与尺侧腕短伸肌之间切开，即可显露桡骨头骨折、肘外侧副韧带和关节囊,因桡神经位于切口前方的肌肉中，不易损伤。然后，屈肘45°，取肘前内侧入路，切口起自肱骨内上髁，沿屈指肌腱走向作一长约8 cm的前内侧斜形切口。依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，纵行分开屈指肌群，进入肘关节前内侧，即可暴露肘关节囊的前内侧壁及内侧副韧带前束和冠状突骨折块。冲洗关节腔，清除血凝块和细小骨片、软骨碎片，辨认清楚损伤结构后，由深至浅依次修复下列结构： 冠突骨折→内侧副韧带及关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点。其中冠突骨折及桡骨头骨折均根据骨折分型大小，选择由美国通用(国际)医疗器械公司提供的2.0、2.7、3.0mm螺钉固定，其中2例因桡骨头粉碎骨折无法修复，行桡骨小头置换术，内外侧副韧带损伤均采用由美国Smith&Nephew公司提供的带线锚钉固定，13例均使用由Orthofix公司提供的带铰链的外支架屈肘90°前臂旋转中立位固定。

3 术后处理及康复

手术当日即可进行康复干预，打开外固定支架，被动活动肘关节屈伸功能，以排除有无神经损伤; 术后6h即嘱患者轻微活动患肢手指，伸展、屈曲掌指及指间关节； 术后第2d即取下外固定支架的锁扣，指导患者用健侧上肢帮助患肢做被动肘伸展、屈曲活动，伸屈范围以能耐受为度，一次10～15min，每日3次，循序渐进。每次训练完毕，安装好锁扣，维持肘关节屈曲100°～110°。术后3d可做以下练习： (1) 肘关节屈伸练习： 平卧位，患肢平放，松开外固定支架的锁扣，充分放松患肢，在患侧疼痛可耐受范围内逐渐增加肘关节屈曲角度，直到屈90°。(2) 肘关节伸直练习： 拳心向上，尽量伸直肘关节。若在伸直过程中伤口疼痛可休息片刻，不可强行伸直，以主动活动为主，尽力屈伸，待软组织适应疼痛或消失后再加大角度，一屈一伸为1次，一般10次/组，2次/d，以后逐渐增加次数与组数，以达到满意的屈伸度数。术后4周后拆除外固定支架进行肘关节屈伸和前臂旋转等主动锻炼，本组病例中术后均口服消炎痛25mg，每日3次，以预防异位骨化。

4 随访及功能评定

术后前3个月每月随访1次，以后每3个月1次。随访包括肘关节正侧位摄片以及测量肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度检查，术后肘关节功能评分以Mayo[4](mayo elbow performance score,MEPS)测定，包括4个方面： 疼痛(45分)，屈伸活动度(20分)，关节稳定性(10分)，日常运动功能(25分)。总分≥90分为优，75～89分为良，60～74分为可，<60分为差。

结 果

本组13例均得到3个月～3年随访，术后3个月随访摄片提示骨折均已愈合，肘关节稳定。其中10例屈伸幅度平均达到120°，旋转幅度达到110°，MEPS评分： 优10例，良2例； 1例随访近1年，MEPS评分为差，其原因是年轻女性惧痛，肘关节形成大量异位骨化，因肘关节功能差，近期准备行肘关节松解手术。

典型病例： 男性，36岁，因酒后从3m高处坠落，致左肘关节肿痛畸形活动受限。摄X线片(图1a)、CT扫描和三维重建(图1b)，发现桡骨头和尺骨冠突骨折，伸肌总腱起点撕脱骨折伴肘关节脱位。桡骨头骨折按Mason 和Hotchkiss 分型法为Ⅱ型，冠突骨折按Regan和Morry分类法为Ⅰ型。在臂丛麻醉下经内外侧肘关节手术入路，以2.0mm钛自攻自钻螺钉固定冠突和用3mm钛空螺钉固定桡骨头骨折及伸肌总腱起点撕脱骨折，同时用带线锚钉修复外侧副韧带，并用带铰链式外固定支架固定(图1c)。术后摄片见肘关节达到完全性中心复位，关节稳定(图1d)。术后前4周在外固定支架保护和帮助下开始练习肘部屈伸功能，4周后拆除外固定支架主动行肘关节屈伸及前臂旋转。随访1年，肘关节无疼痛和不稳，屈伸幅度130°(0°～130°)，前臂旋转幅度120°(旋前70°～旋后50°)，Mayo评分95分，结果为优(图1e、f)。

a b c

d e f

图1 男性，36岁，高处坠落致左肘关节肿痛畸形活动受限。a.术前正侧位X线片； b.CT三维重建; c.带铰链式外固定支架固定; d.术后正侧位X线片； e、f.术后屈伸与前臂旋转

讨 论

1 肘关节“恐怖三联征”的治疗策略

2005年McKee等[5]提出了肘关节“恐怖三联征”的手术治疗原则： (1) 通过内固定恢复尺骨冠状突的稳定性(ReganⅡ型和Ⅲ型，Ⅰ型通过前关节囊修补)； (2) 通过对骨折桡骨头内固定或金属假体置换恢复外侧柱稳定性； (3) 修复外侧副韧带及相关结构如伸肌总腱起点和(或)后外侧韧带，以恢复外侧结构稳定性； (4) 对经前述方法修复肘关节仍不稳定者修补内侧副韧带； (5) 常规修复不能确保有效的关节稳定性以进行早期活动时，可应用外固定辅助固定。其由深至浅依次修复下列结构： 冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点。McKee等[5]认为采用上述治疗原则可充分有效地恢复肘关节稳定性，允许早期功能锻炼，改善最终功能情况，并减少并发症。

1.1手术入路的选择 常取决于需要修复的结构[6-7]，有肘外侧Kocker切口、肘内侧切口、肘后正中切口以及联合切口。本组病例均采用内外侧联合切口，即能充分显露冠突、桡骨头骨折及内外侧副韧带损伤情况，又能行有效的骨折韧带的固定。

1.2手术应先修复尺骨冠状突 肘关节“恐怖三联征”中尺骨冠状突骨折无论哪种类型均需手术内固定[8]。选择内侧入路时术中注意保护尺神经和前臂内侧皮神经,对骨折块较大的Ⅱ型或Ⅲ型骨折，复位后以1～2枚微型螺钉固定。对I型骨折，其骨折块往往较小，如微型螺钉不能固定，有学者[9]推荐使用克氏针从后向前打入固定，但容易造成骨折块分离移位。Pai[10]选用锚钉来缝合固定前关节囊和碎骨块，操作简单，并取得较好结果。

1.3修复重建桡骨小头 在肘关节的稳定环中，冠突对维持肘关节稳定、防止肘关节后脱位至关重要，而桡骨头防止肘外翻的作用仅次于内侧副韧带，能提供约30%抗外翻应力[11]，因此修复重建桡骨头至关重要。桡骨头骨折复位后，可采用微型螺钉、微型钢板进行固定，若骨折块粉碎不能复位固定，则可行桡骨小头Ⅰ期假体置换术，切勿盲目切除桡骨小头[12]。

1.4内外侧副韧带的修复重建 在肘关节“恐怖三联征”中外侧副韧带复合体，通常自肱骨远端的起点处发生撕脱，可用不可吸收缝线或以带线“锚钉”缝合固定在肱骨远端，此时检查肘关节的稳定性，肘关节由伸直位到屈曲位，如果屈曲未达30°～40°时即发生脱位，证明有内侧副韧带的损伤，应加以修复。

1.5带铰链的外支架固定 肘关节僵硬和异位骨化是术后常见的并发症，严重的损伤、术中骨碎片遗留和(或)固定不佳，术后康复不良等均可引起这些并发症。采用带铰链的外支架固定3～4周后持续被动活动(CPM)肘关节可有效地防止肘关节的僵硬，同时铰链支架为肘关节提供了稳定并重建了旋转中心，牵开了关节间隙，消除了关节表面的过度摩擦，为重建术后骨折愈合和软组织修复提供了稳定的环境[13-14]。

2 肘关节“恐怖三联征”的术后康复

肘关节“恐怖三联征”损伤多由高能量损伤引起的骨结构与软组织的复合损伤，具有创伤模式复杂、诊治困难、并发症多的特点，经常导致肘关节的僵硬及功能丧失。早期正确的康复护理及功能指导对肘关节功能的恢复起到至关重要的作用，我们采用内外固定技术，术中尽可能恢复骨性解剖结构、修复关节囊及侧副韧带完整性，外固定支架能提高内固定的强度，加强了肘关节的稳定性，为患肢的早期功能锻炼提供了条件，同时早期功能锻炼又可促进血液循环，从而改善骨骼的微循环，大大地缩短了伤病的愈合时间。

总之肘关节“恐怖三联征”是一种严重的复杂的损伤，其并发症多，主要有肘关节挛缩、僵硬、异位骨化、骨关节炎、尺神经病变、骨折畸形愈合、不愈合等，我们通过手术重建肘关节结构、坚强稳定的内外固定,通过早期的功能康复锻炼和心理护理，使患者主动积极地配合治疗康复，就能最大限度地改善肘关节的功能活动，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

参考文献：

[1] Hotchkiss RN.Fractures and dislocations of the elbow//Rockwood CA,Green DP,Bucholz RW,et al.Rockwood and Green’s fractures in adults[M].4th ed.Philadelphia: Lippincott-Raven,1996:929-1024.

[2] Mason ML.Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases[J].Br J Surg，1954,42(172):123-132.

[3] Regan W，Morrey BF.Fracture of the coronoid process of the ulna[J].J Bone Joint Surg(Am)，1989，71(9)：1348-1354.

[4] Broberg MA，Morrey BF.Results of treatment of fracture-dislocations of the elbow[J].J Bone Joint Surg(Am),1986,68(5):669-674.

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