急性肺栓塞溶栓治疗的利与弊

陈杭薇

急性肺栓塞的溶栓治疗一直是医学界争论和困惑的焦点。近年来，多项具有说服力的研究结果相继公布，为急性肺栓塞诊治提供了更多的循证医学证据。正是在这样的背景下，欧洲心脏病学会(ESC)于2008年在欧洲心脏杂志公布了新版急性肺栓塞诊治指南[1]，美国心脏学会(AHA)也于2011年公布了重度静脉血栓栓塞治疗指南[2]。与以往多个指南相比，这些新指南在疾病危险分层、诊断、治疗等方面均有更新。现结合国外新指南，对急性肺栓塞患者溶栓治疗的利与弊加以探讨。

一、定义

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolist,PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓栓子进入肺循环，造成其分支堵塞，引起的肺循环障碍的临床和病理综合征，是PTE的最基本类型，通常所称PE即指PTE，引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)。

二、PE的危险分层

欧洲心脏病学会(ESC)2008年发布的新版急性肺栓塞诊治指南和美国心脏学会(AHA)于2011年所公布的重度静脉血栓栓塞治疗指南，分别将急性肺栓塞风险划分为低、中、高危，和低危、次大面积、大面积栓塞几种类型。

低危PTE是指在就诊时血压正常的患者中发现的PTE，这些患者住院期间发生死亡或出现并发症的危险性低。如果临床上在没有血流动力学受损的患者中怀疑PTE，建议在等待进一步诊断结果时，启动抗凝治疗，确诊PTE后，应首选低分子肝素。不建议给低危的PTE患者积极地进行血管再通治疗，如早期溶栓等治疗。

中危(次大面积)PTE患者的治疗，目前认为应用低分子肝素治疗就足够了。然而，对于有些早期死亡危险性高的患者(例如已存在心力衰竭或呼吸衰竭)和无溶栓药物禁忌证的患者，可以考虑进行早期溶栓治疗。

高危PTE (大面积)，约占所有PTE患者的5%，患者死亡危险性高，尤其是在刚住院的数小时期间死亡发生率较高。对于疑似有大面积PTE的患者，应该立即给予低分子肝素治疗，确诊PTE后，应及时使用溶栓药，不应延误。如果患者有溶栓的绝对适应症，或溶栓治疗失败，外科栓子清除术或基于导管的血栓破裂术是有价值的备选方案。

大面积及次大面积PTE患者往往存在严重的右心功能不全，表现为至少以下一项:①右心室扩张(在心脏超声及胸部CT上四腔心右心室与左心室直径比>0.9)或在心脏超声上存在右心收缩功能障碍；②BNP>90 pg/ml，NT-BNP>500 pg/ml或心电图改变(新发完全性或不完全性右束支传导阻滞，前间壁ST段压低或抬高，T波倒置)。有的甚至合并心肌坏死肌钙蛋白Ⅰ(>0.4 ng/ml)或肌钙蛋白T>0.1 ng/ml。

PE病情的严重程度与肺动脉内血栓的形状、分布及血栓量的多少有时不成正比。

目前，文献报道的判定PE短期不良后果常用的方法：①临床评分：包括Wells评分，见表1[3]和Geneva评分，见表2[4]；②超声心动图检测到右室功能不全；③CT检测到右室扩张；④肌钙蛋白升高：包括肌钙蛋白Ⅰ(troponin Ⅰ,TNI)及肌钙蛋白T(troponin T,TNT)；⑤脑钠肽(brain natriuretic petide,BNP)升高；⑥心电图异常。右室功能不全的判定可根据②、③、④、⑤、⑥等综合判定。

表1 Wells评分

表2 Geneva评分

三、溶栓药物及溶栓治疗的利与弊

1. 溶栓药物的作用机理：溶栓药物是积极地促使纤维蛋白分解，而抗凝仅仅是消极地缩小血栓。

2. PE溶栓治疗的利与弊

(1)利：可以迅速缓解PE患者不适症状(呼吸困难、胸痛以及精神痛苦等)。在不需要机械通气或血管活性药物治疗下逐步稳定呼吸和心血管功能；减轻右室扩张；改善运动耐力；预防PE再发生以及提高生存率。

(2)弊：不可控制的或引发致命的出血(包括颅内出血)，较轻微出血的风险性也可能增加，导致PE患者需要输血以及住院时间延长等。

3. 溶栓治疗短期预后的定量评估: 给予溶栓治疗的PE患者肺灌注恢复较快，特别是大块PE患者，治疗后24 h之内，灌注缺失的肺容积可以显著减少；而肝素治疗的患者在肺血流方面没有显著改善，而7 d后的血流改善二者类似。提示我们在为中危PE患者选择是否溶栓治疗时，要以PE导致的继发性改变，如持续的右心室功能不全、慢性血栓栓塞性肺动脉高压以及生活质量等来作为治疗目的。

四、治疗决策的综合评判

与单用肝素相比，溶栓治疗能使右心室收缩压和肺动脉压降低。PTE溶栓治疗的禁忌症包括绝对禁忌症和相对禁忌症，低危PTE患者从溶栓中获益的可能性较小，而PTE导致低血压的高危患者最有可能从溶栓中获益。中危PTE的溶栓治疗争议最大，而临床医生应是PTE患者能否进行溶栓治疗的最佳决策者。血压正常的中危PE患者，有两个标准有助于判定能否从溶栓获益：(1)患者有循环或呼吸功能衰竭； (2)患者右心室损伤为中至重度。

总之，要根据临床评分预测患者能否从溶栓治疗中获益，中高危患者在充分权衡溶栓治疗的出血风险后可考虑溶栓治疗。

参 考 文 献

1 Torbicki A,Perrier A,Konstenfinides S,et al. Guidelines Oil the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC)[J]. Eur Heart J,2008,29(18): 2276-2315.

2 Jaff MR,Mcmurtry MS,Archer SL,et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism,iliofemoral deep vein thrombosis,and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation,2011,123(16): 1788-1830.

3 Wells PS,Anderson DR,Rodger M,et al. Derivation of a simple clinic model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer[J]. Thromb Haemost,2000,83(3): 416-420.

4 Wicki J,Perneger TV,Junod AF,et al. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score[J]. Arch Intern Med,2001,161(1): 92-97.