血栓弹力图指导个体化抗血小板治疗对PCI术后患者临床预后的影响

李慧君 靳志涛 王承竹 卢鑫 张铮 胡桃红

血栓弹力图指导个体化抗血小板治疗对PCI术后患者临床预后的影响

李慧君 靳志涛 王承竹 卢鑫 张铮 胡桃红

目的 研究血栓弹力图指导下的个体化抗血小板治疗对临床预后的影响。方法 选取第二炮兵总医院2012年1月至2014年4月在心内科住院的冠状动脉支架植入患者680例，在PCI术后72 h后行血栓弹力图检测，根据检测结果对氯吡格雷抑制率＞20%者行常规治疗；将氯吡格雷抑制率＜20%者分为2组：西洛他唑组在常规治疗基础上增加西洛他唑治疗，替格瑞洛组将氯吡格雷更换为替格瑞洛治疗。三组均随访3个月，统计心脏不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中或靶血管血运重建）发生率。结果常规组MACE事件发生率为8.9%，西洛他唑组MACE事件发生率为8.3%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；替格瑞洛组MACE事件发生率为3.6%，显著低于常规组及西洛他唑组（P＜0.05）。结论 血栓弹力图指导的抗血小板治疗对选择药物治疗方案有一定指导意义。

血栓弹力图； 抗血小板治疗； 经皮冠状动脉介入治疗； 西洛他唑； 替格瑞洛

联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗已经成为冠状动脉介入治疗（PCI）患者的常规治疗方案。然而，一部分患者尽管有规律常规剂量用药，仍发生血栓事件。近年来的观点认为，血小板对氯吡咯雷的反应存在个体差异是导致部分患者未从常规治疗中获益的原因。本研究旨在研究血栓弹力图作为临床抗血小板药物疗效的一个指标，其对抗血小板药物治疗方案调整具有指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料和方法 选取第二炮兵总医院2012年1月至2014年4月在心内科住院的冠状动脉支架植入患者680例。每例行PCI前氯吡格雷负荷剂量300 mg，术后75 mg/d，至少服用1年；阿司匹林负荷剂量300 mg，术后100 mg/d，长期服用。术后72 h抽血化验血栓弹力图，如果静脉使用替罗非班则推迟抽血时间为停用替罗非班后12 h。根据血栓弹力图检测结果对血小板抑制率＞20%的患者行常规治疗（580例）。抑制率＜20%的患者随机分为2组，一组增加西洛他唑100 mg口服，2次/d，持续3个月（72例）；另一组更换波立维为替格瑞洛90 mg口服，2次/d，持续1年（28例）。随访3个月心脏不良事件（MACE）发生率。

1.2 统计学方法 采用SPSS 13.0软件。计量资料以±s表示，以方差分析和配对t检验；计数资料用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料分析 治疗前三组患者各项基线资料见表1，具体包括年龄、性别、体重指数、糖尿病史、高血压病史、吸烟史、高脂血症病史及患者支架植入情况。三组患者一般临床资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 三组患者MACE发生率 3个月随访，常规组MACE发生率为8.9%，西洛他唑组发生率为8.3%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；替格瑞洛组MACE发生率为3.6%，显著低于常规组及西洛他唑组（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者MACE事件比较［例数及百分率（%）］

3 讨论

随着PCI广泛应用到冠心病的治疗，因为血小板活化和聚集在支架内血栓形成中扮演着至关重要角色，所以抗血小板治疗越来越受到关注。氯吡格雷联合阿司匹林的抗血小板治疗是PCI术后的标准方案。尽管遵循这个准则，但是仍有患者发生缺血及血栓事件，分析原因为患者出现对抗血小板药物反应的多样性所致。因此，如何通过简单易行的检测手段指导抗血小板治疗成为目前迫切需要解决的问题。2004年起采用美国Haemoscopo公司的血栓弹力图仪（Thromboelastography，TEG）进行抗血小板药物疗效检测的方法即血小板图检测，为临床上快速、准确地检测血小板聚集的发生和评价抗血小板聚集效果，以及筛查阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物反应的多样性带来可能。

西洛他唑是喹啉类衍生物，它和其代谢产物是cAMP的磷酸二酯酶抑制剂，抑制细胞内磷酸二酯酶的活性，阻止cAMP降解，导致cAMP在血小板和血管内上升，抑制血小板聚集和扩张血管，防止血栓形成和血管堵塞[1]。基础研究表明，西洛他唑可能具有降低PCI术后再狭窄的作用[2,3]。西洛他唑的抗血小板作用机制是抑制磷酸二酯酶的活性，与阿司匹林及氯吡格雷不同，可以起到互补作用，减少抗血小板药物的多样性[4,5]。在阿司匹林、氯吡格雷基础上联用西洛他唑，除可抑制PCI后再狭窄外，与标准二联治疗相比还可以显著降低冠脉支架术后主要不良心脑血管事件发生率及支架内血栓发生率[6,7]。

表1 三组患者的基线资料［±s，例数及百分率（%）］

表1 三组患者的基线资料［±s，例数及百分率（%）］

组别 例数 年龄（岁） 女性 体重指数（kg/m2） 高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟 EF值（%）支架长度（mm）支架直径（mm） 支架个数常规组 580 64.5±1.4 240（41.3） 25.3±3.2 80（13.7） 256（44.1） 320（55.2） 230（39.7） 56.2±12.8 32.2±9.8 3.0±0.4 2.0±0.6西洛他唑组 72 65.7±1.6 31（43.1） 24.8±2.5 9（12.5） 29（40.3） 40（55.6） 28（38.9） 54.6±14.2 35.6±10.5 3.0±0.5 2.2±0.5替格瑞洛组 28 63.2±1.5 11（39.3） 23.9±4.1 4（14.3） 13（46.4） 16（57.1） 11（39.3） 57.2±10.5 34.6±12.5 2.0±0.4 1.8±0.6 P值 0.92 0.56 0.99 0.67 0.86 0.75 0.89 0.99 0.89 0.91 0.97

替格瑞洛是一种环戊三嘧啶类化合物。替格瑞洛及其代谢产物均能可逆性地与血小板ADP受体相互作用，阻断信号传导和血小板活化[8]。由于其独特的分子结构，使其具有区别于氯吡格雷的优势：直接发挥作用，无需代谢与活化，可快速产生抑制效应，可逆性结合，更快失去效应。大规模的临床研究显示，替格瑞洛因具有更强的血小板抑制作用而获得生存益处[9,10]。替格瑞洛和氯吡格雷在急性冠脉综合征患者中的疗效比较结论为：对于有或无ST段抬高的急性冠脉综合征患者，与氯吡格雷相比，替格瑞洛可显著降低血管原因死亡率、心肌梗死或卒中发生率，同时不增加总体主要出血发生率，但非操作相关出血发生率有所增加[11]。本研究结果在替格瑞洛组与PLATO研究结果一致。

本研究运用血栓弹力图指导围手术期抗血小板治疗，并随诊3个月MACE事件发生率，其结果提示，TEG指导下的抗血小板治疗，对于氯吡格雷抑制率低下者，增加西洛他唑未见明显临床获益，而更换氯吡格雷为替格瑞洛者获益明显。但本研究为单中心试验，需进一步多中心大规模临床研究验证。

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关于统计学方法的写作要求

统计学方法 注明应用的统计软件版本及选用的统计学分析方法。应根据所采用的设计类型、资料所具备的条件和分析目的，选用合适的统计学分析方法。对于定量资料不应盲目套用t检验和单因素方差分析；对于定性资料不应盲目套用χ2检验；对于回归分析，选用合适的回归类型，不应盲目套用直线回归分析；对于多因素、多指标资料，尽可能运用多元统计学分析方法。建议请统计学专业人员把关。统计学符号一律采用斜体。

Clinical effects of individualized antiplatelet therapy under guidance of thrombelastogram on the patients after PCI treatment

LI Hui-jun，JIN Zhi-tao，WANG Cheng-zhu，et al.Department of Cardiology，the Second Artillery General Hospital of Chinese People′s Liberation Army，Beijing 100088，China

HU Tao-hong，E-mail：hutaohong2010@163.com

Objective To explore the clinical effects of individualized antiplatelet therapy guided by thrombelastogram in the patients after percutaneous coronary intervention （PCI）treatment.Methods Thrombelastogram were performed 72 hs after PCI treatment in 680 patients from Jan 2012 to Apr 2014.According to the results of inhibition rates of Clopidogrel，a total 680 patients were divided into 3 groups：routine therapy groupinhibition rates of Clopidogrel＞20%，n=580，

routine dual antiplatelet（RDA）therapy，Cilostazol group（inhibition rates of Clopidogrel＜20%，n=72，received Cilostazol 100 mg，twice a day based on RDA therapy）and Ticagrelor group（inhibition rates of Clopidogrel＜20%，n=28，received Ticagrelor instead of Clopidogrel）.The major adverse cardiovascular events（MACE）of 3 months after PCI were observed and compared．Results There were no significant differecces in clinical data and PCI results among 3 groups.The total rate of MACE in Ticagrelor group was 3.6%，significantly lower than that in routine therapy group and Cilostazol group respectively（P＜0.05）.However，there were no difference in incidence rate of MACE between routine therapy group and Cilostazol group（P＞0.05）.Conclusion Thrombelastogram is useful for the individualized strategy of antiplatelet therapy after PCI treatment．

Thrombelastogram； Antiplatelet therapy； Percutaneous coronary intervention； Cilostazol；Ticagrelor

100088 北京市，第二炮兵总医院心血管内科

胡桃红，E-mail：hutaohong2010@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．003

R541.4

A

1672-5301（2014）11-0969－03

2014-08-18）