主动脉内球囊反搏治疗急性广泛前壁心肌梗死合并室间隔穿孔一例

林慧 马延峰 夏勇 张磊

主动脉内球囊反搏治疗急性广泛前壁心肌梗死合并室间隔穿孔一例

林慧 马延峰 夏勇 张磊

主动脉内球囊反搏； 急性心肌梗死； 室间隔穿孔

Intra-aortic balloon counterpulsation； Acute myocardial infarction； Ventricular septal perforation

室间隔穿孔是急性心肌梗死少见但却非常严重的机械并发症之一，常发生于急性心梗的早期1～2周，占急性心梗患者1%～3%[1]。其预后差，死亡率极高。主动脉内球囊反搏（IABP）是目前国内应用较多的心脏辅助装置，能够提高疗效，提高生存率。本病例在药物治疗基础上，早期植入IABP，使患者心功能得到一定的改善，度过危险期，赢得了最佳的抢救时机。

1 病例资料

患者男性，55岁，因“突发胸闷6天”于2013年6月21日11时37分入院。患者6 d前从事体力劳动时突发胸闷，位于剑突下约手掌大小范围，呈压迫样，持续不缓解，大汗淋漓，视物模糊，无胸痛、憋喘、恶心呕吐，不伴左肩及后背部放射痛。于当地医院就诊，诊断为“急性心肌梗死”。对症治疗1 d后，症状呈加重趋势。为求进一步诊治，遂来我院。病程中患者无发热盗汗、头晕头痛、腹胀腹泻，饮食睡眠不佳，大小便可，体重无明显增减。

既往史：有“高血压”病史15年，血压最高达165/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），自服降压药物（具体不详），控制效果不佳。有“肺结核”病史45年，“右臂骨折”手术和植皮史15年，否认“2型糖尿病”，否认“肝炎，肾炎”等传染病病史，否认食物及药物过敏史，无烟酒等不良嗜好。

入院查体：T 36.6 ℃，R 26 次/min，P 115 次/min，BP 121/86 mm Hg，神清，情绪烦躁，痛苦面容，平卧位，口唇稍发绀，颈静脉无充盈。双肺满布湿性啰音，HR 115次/min，心律不齐，胸骨左缘第4肋间可闻及全收缩期4级喷射性杂音，心尖部可闻及收缩期4级粗糙吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无可凹性水肿。神经系统检查未示明显异常。

心电图示：心率118次/min，V1～V5ST段弓背上抬，多导联ST-T改变（见图1）。心脏彩超示：EF 40%，室间隔基底段增厚，约12 mm，中段心尖段心肌变薄，约6 mm，向右室膨出，中下段连续中段约12 mm。左室心尖部心肌变薄，厚约7 mm。室间隔中段心尖段、左室心尖部运动明显减弱，前壁的中下段运动减弱。CDFI：彩色血流见室水平分流速度约3.0 m/s，压差约37 mm Hg。胸片示：胸廓左右对称，气管居中；双肺散布斑片状阴影，肺透亮度减低；肺门影无增大；心影无增大，纵隔影未见增宽；双侧肋膈角锐利。影像学诊断考虑肺部感染。

入院后实验室检查：血常规示白细胞12.35×109/L，中性粒细胞比例85.2%；NT-proBNP 1849 pg/ml；心肌酶学示肌钙蛋白6.28 μg/L。住院期间多次复查血常规和肌钙蛋白，均示明显好转。

入院后给予强化抗血小板、抗凝、调脂、利尿、营养心肌及改善循环等对症支持治疗，于2013年6月22日行CAG+IABP植入术。冠脉造影多体位投照示：LM近段50%狭窄，LAD发出D2后100%闭塞，LCX中段70%狭窄（图2），RCA中段两处60%狭窄或闭塞（图3）。造影结束时经右股动脉途径植入主动脉反搏球囊，连接至主机，选择1∶2模式（图4）。IABP维持至2013年7月5日，好转后出院。

2 讨论

急性心肌梗死合并室间隔穿孔，好发部位为室间隔前下方近心尖部，预后极差。AMI并发室间隔穿孔的危险因素有如下几个方面[2,3]：女性、高龄、合并高血压、前壁心肌梗死等。初发的AMI而既往无明显心绞痛病史者，因梗死相关血管的完全闭塞，缺乏侧支循环而更易并发室间隔穿孔。文献报道指出，内科保守治疗的患者24 h、1周内、2个月内死亡率分别为24%、46%、67%～82%[1]，仅仅有7%的患者可生存1年以上[4]。未使用心室辅助装置的患者院内死亡率高达83%[5]。

国外常用IABP、体外膜式氧合（ECMO）和“心脏泵”等心室辅助装置给予支持治疗。IABP是目前较简易而效果确切的治疗左心低心排血量综合征的方法，在有效降低心脏前负荷的同时能提高心脏的灌注压，有效改善周围循环和保证重要脏器供血。根据Naunheim等[6]的分析和随访，最佳药物联合IABP生存率为52%～66%。ACC/AHA对IABP应用的Ⅰ类适应证中，提出急性心肌梗死合并室间隔穿孔时，IABP可作为冠状动脉造影和修补术、血管重建术前的一种稳定性治疗手段。我国有报道[7]，在冠状动脉旁路移植术中及时进行IABP辅助，能够帮助高危患者平稳渡过围术期。有研究[8]指出，IABP对猪急性心肌梗死后新生血管的形成起一定作用，能够促进侧支循环形成，改善急性心梗猪的预后。目前，IABP已经普遍应用于急性心肌梗死心源性休克、心肌梗死的机械并发症、再灌注治疗后、高危患者实施血管重建及心脏手术后心肌功能障碍等不同临床危急情况的循环支持。

本例患者发生心肌梗死合并室间隔穿孔可能原因与高血压及前壁心肌梗死有关。患者入院时通过心肌酶学、心电图及心脏彩超辅助检查，诊断基本明确。患者入院后即行CAG+IABP植入术，首先明确血管病变情况，其次在患者发病急性期植入IABP辅助循环装置，能够最大程度地保护心肌功能，为下一步手术治疗创造条件。患者住院在IABP辅助期间病情处于基本稳定状态，及时复查血常规及脑钠肽等指标，更好地监测患者植入IABP后是否并发血小板减少及评价心功能。

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图1 入院时心电图：心率118次/min，V1～V5 ST段弓背上抬，多导联ST-T改变

图2 LM近段50%狭窄，LAD发出D2后100%闭塞，LCX中段70%狭窄

图3 RCA中段两处60%狭窄或闭塞

图4 植入主动脉反搏球囊后造影

［1］Birnbaum Y，Fishbein MC，Blanche C，et al.Ventricular septal rupture afteracute myocardialinfarction.N EnglJ Med，2002，347：1426-1432.

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［3］Yip HK，Fang CY，Tsai KT，et al.The potential impact of primary percutaneous coronary intervention on ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction. Chest，2004，125：1622-1628.

［4］Berger TJ，Blackstone EH，Kirklin JW.Postinfarction ventricular septal defect.Kirklin JW，Barratt-Boyes BJ，eds.Cardiac Surgery.New York：Churchill Livingstone，1993：403.

［5］Koh AS，Loh YJ，Lin YP，et al.Ventricular septal rupture following acute myocardial infarction.J Acta Cardiol，2011，66：225-230.

［6］Naunheim KS，Swartz MT，Pennington DG，et al.Intraaortic balloon pumping in patients requiring cardiac operations.Risk analysis and longterm follow-up.J Thorac Cardiovasc Surg，1992，104：1654.

［7］周云，杨绍军，杨达宽，等.主动脉内球囊反搏应用于冠状动脉旁路移植术的体会.中国心血管病研究，2008，6：684-685.

［8］吴铿，何松坚，叶少强，等.主动脉内球囊反搏对猪急性心肌梗死后血管内皮新生因子及血管新生作用的研究.中国心血管病研究，2011，9：696-702.

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221002 江苏省徐州市，徐州医学院附属医院心内科

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10．3969/j．issn．1672－5301．2014．11．026

R542.2+2

B

1672-5301（2014）11-1051－02

2014-07-30）