经皮额窦穿刺注射医用胶治愈额窦脑脊液鼻漏

杨利军 郑军 默峰 张伟 杨运亮 杜正伦 范振增

·论著·

经皮额窦穿刺注射医用胶治愈额窦脑脊液鼻漏

杨利军 郑军 默峰 张伟 杨运亮 杜正伦 范振增

目的介绍一种通过经皮额窦穿刺注射医用胶治疗额窦脑脊液鼻漏的新方法。方法4例额窦后壁骨折导致的难治性脑脊液鼻漏患者采用局部麻醉，在高分辨率CT下，用颅锥锥开额窦前壁注射医用胶封闭额窦治疗脑脊液鼻漏。对于额部开颅术后有颅骨缺损者直接经皮穿刺额窦注胶封闭。结果4例患者经皮额窦穿刺法治疗额窦脑脊液鼻漏均成功。平均手术时间(28±8)min，10个月随访无1例复发。其中1例因体位关系，注射后次日医用胶从口腔咳出，经调整体位再次注射成功治愈；1例患者10个月复查未见脑脊液鼻漏复发，12个月时死于肿瘤复发。结论经皮额窦穿刺注射医用胶治愈额窦脑脊液鼻漏技术具有手术时间短，创伤极小，费用低，可反复操作等优点，是治疗针对额窦后壁骨折导致的脑脊液鼻漏有效的方法。

额窦，脑脊液鼻漏；经皮额窦穿刺；高分辨率CT；生物胶；手术方法

脑脊液鼻漏是脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)通过颅底或其他部位骨质缺损、破裂处经过鼻腔流出体外。主要表现为鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体，早期因与血混合，液体可为淡红色。根据病因脑脊液鼻漏分为创伤性和非创伤性，后者又分为自发性、肿瘤性和先天性。临床上外伤所致的脑脊液鼻漏最为常见，多数脑脊液鼻漏经保守治疗2～4周可自行愈合，由于存在潜在的颅内感染及其他严重并发症，长期不愈的病例可能危及生命，因此大多数难治性脑脊液鼻漏都需要积极治疗。目前，脑脊液漏主要通过开颅手术和(或)经鼻内窥镜手术(EES)处理。包括：内窥镜下鼻内入路脑脊液鼻漏修补术，经颅脑脊液漏修补术手术，显微镜下鼻外入路，显微镜下单鼻孔内入路。修补材料包括自体组织(脂肪组织、碎骨片、肌肉浆、阔筋膜、鼻黏膜等游离组织，及带蒂组织材料，包括颞肌筋膜、帽状腱膜、带蒂颞肌瓣、鼻甲黏膜瓣)和非自体组织(人工硬膜、钛板、生物材料如生物胶、骨蜡及羟基磷灰石水泥等)。目前尚无微侵袭法治疗额窦后壁骨折造成的脑脊液鼻漏，本研究描述了一种新的微创方法，经皮额窦穿刺注射纤维蛋白胶治疗脑脊液鼻漏。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择河北医科大学第二医院神经外科2007年10月至2011年9月收治的429例脑脊液鼻漏患者，所有患者信息均由主任医师级神经外科医师筛选。最终4例患者存在后壁或伴随前壁骨折导致的脑脊液鼻漏。其中外伤3例，肿瘤术后1例。所有患者均充分了解病情及手术策略获知情同意后签署手术同意书。见表1。

表1 病例资料

1.2 临床表现与诊断 所有病例均表现为难治性顽固脑脊液鼻漏，入选符合以下条件：(1)经高分辨率CT证实额窦单纯后壁或合并前壁骨折，额窦脑脊液漏引流途径如图1所示。(2)检测鼻腔漏出液中葡萄糖的浓度大于1.7 mmol。(3)β-2 转铁蛋白检测，取0.2 ml的标本，应用免疫固定电泳技术检测，其敏感度和特异度高(分别为97%和99%)。见图1。

图1 额窦脑脊液漏引流途径(FSDP)：额窦开口及筛漏斗分别形成了此引流途径的上下界，额窦脑脊液漏的引流途径用红线表示

术前抗生素在怀疑有感染的病例中常规应用，对于已经发热或实验室检查已经发现潜在颅内感染的患者，应根据脑脊液细菌培养和药敏实验结果应用敏感抗生素控制，体温降至正常3 d且脑脊液培养阴性方可入选。无颅内感染症状者给予20%甘露醇脱水降低颅内压及抗生素预防感染。

1.3 手术方法 手术均采用局部麻醉(1%利多卡因)，对于额窦前壁完整者，据高分辨率CT定位额窦(图2)，仰卧位消毒后锥颅穿透窦前壁，拔锥压迫止血，再采取坐位；对于颅骨缺损或有骨孔者直接采取坐位，用10 ml注射器经额窦上方中线旁开1 cm皮肤穿刺。进入额窦后注射无菌0.9%氯化钠溶液，从鼻腔流出。然后采取仰卧头低位，换无菌针管抽取医用纤维蛋白胶(1 ml，FAL，北京)[ɑ-氰基丙烯酸正辛酯(NOCA)、ɑ-氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)]1 ml，注射先推胶1/2，剩余胶水边推边拔针，用手压迫穿刺点及额窦上方皮肤，5 min后坐起观察有无脑脊液漏。术后嘱患者保持去枕平卧位6～8 h，绝对卧床，禁止用力、咳嗽、擤鼻等动作，继续给予抗生素、脱水降颅压治疗。分别与术后2周，3、6、12个月进行随访，对术后效果和并发症进行评估。

图2 三维高分辨率CT(轴、冠、矢)显示额窦骨折

1.4 临床资料

1.4.1 病例1，60岁，男，3个月前被飞起的砂轮击伤额部，在当地医院行双额脑挫伤清除，去骨瓣减压术。近1个月出现脑脊液鼻漏。查体：体温正常，双额部骨窗塌陷，站立略低头时右鼻腔有清亮液体流出，该液体化验系脑脊液。头颅CT显示：右侧脑室额角及右额窦骨板下有少量积气影(图3)。考虑为额窦脑脊液鼻漏。采用经皮穿刺右额窦注入医用胶封堵2次治愈。

图3 60岁男性患者，头部外伤头CT显示：右侧脑室额角及右额窦骨板下有少量积气影，采用经皮穿刺右额窦注入医用胶封堵两次治愈

1.4.2 病例2，42岁，男2个月前车祸致头外伤行手术治疗，脑脊液鼻漏1个月，发热5 d入院。查体：体温38℃，右额有4 cm×5 cm骨缺损，骨窗张力不高。头颅CT显示：右额颅骨部分缺如，局部颅板下气体影(图4)，左侧额骨、双侧鼻骨、右侧眶内壁筛板及右侧上颌窦前壁多发线样低密度骨折线。入院后用抗生素治疗15 d体温正常，采用经皮穿刺右额窦注入医用胶封堵治愈。6个月后行右额颅骨修补术。

1.4.3 病例3，38岁，女，行左额、胼胝体膝部肿瘤切除、术中额窦开放骨蜡修补。病理报告左额星形胶质瘤Ⅲ级。8 d后鼻腔有淡红色液体流出，取2 ml送化验提示脑脊液。头CT显示：颅内积气(图5)，诊断额窦脑脊液鼻漏，应用经皮额窦穿刺成功治疗，10 d后出院，10个月随访未有脑脊液漏再出现，但在术后12个月时死于肿瘤复发。

图4 42岁男性患者，头CT示：右额颅骨部分缺如，局部颅板 下气体影

图5 38岁女性患者，星形胶质瘤Ⅲ头CT示：颅内积气

1.4.4 病例4，19岁，男，主因骑摩托车被汽车撞伤5 h入院， 2周后出现脑脊液鼻漏，CT检查发现左额部骨板下可见散在气体密度影及少量液体(图6)，在高分辨CT定位下，锥颅穿刺左侧额窦，注医用胶后额窦脑脊液鼻漏停止，3周后行右顶凹陷骨折复位痊愈出院，18个月随访无复发。

图6 19岁男性患者，头CT：左额部骨板下可见散在气体密度影及少量液体

2 结果

所有患者均成功经皮穿刺额窦注射纤维蛋白胶治疗脑脊液鼻漏。平均手术时间(28±8)min;平均住院时间(11±5)d。平均随访11.5个月未发现脑脊液漏复发，1例患者经皮额窦穿刺注射医用胶治疗额窦脑脊液鼻漏一次成功。1例患者术后2 d有咽部异物感，咳出块状胶物，站立时右鼻腔有脑脊液流出，调整头低位后再次穿刺注医用胶堵漏成功。病例2术后6个月接收颅骨修补手术，病例3在术后10个月未见复发但12个月时死于肿瘤复发。

3 讨论

大多数脑脊液漏可以通过保守治疗治愈，但对于久治不愈的患者必须进行手术，目前手术主要为开颅手术和经鼻内径手术(EES)[1-8]，二者均需全麻且创伤较大，且经鼻内窥镜下修补脑脊液鼻漏需取脂肪或大腿阔筋膜，国内外已有许多成功报道[9-15]。Wigand等[16]30年前首次开展经蝶内镜下进行脑脊液漏的修补手术，15%的脑脊液漏患者源于额窦后壁的骨折，Martín-Martín等[17]报道了经内镜修补的30例患者并进行了6年的随访，其中1例额窦后壁骨折无奈行开颅手术修补。从图1显示的额窦脑脊液漏的解剖引流途径我们可以看出，主要原因是由于鼻额管呈细长的漏斗状，自鼻额管伸入在额窦顶壁上操作，类似于经过了一条“V”字形的途径，需要经鼻内窥镜扩大额窦口，有时需要鼻外额窦小开口配合鼻额管引入鼻腔纱条才能达到治疗目的，操作难度较大。经蝶内镜虽较开颅创伤小但也需全麻，而且报道的脑脊液鼻漏的部位多位于蝶窦外壁、筛顶、筛板等部位，关于额窦脑脊液鼻漏修补的报道则很少。本研究中，我们利用经皮额窦穿刺注射医用胶成功治愈额窦脑脊液鼻漏。

我们单纯用医用胶试封闭脑脊液额窦漏口4例成功，仅用30 min就能治愈该病，极大缩短了额窦脑脊液鼻漏手术时间。与此前其他各种方法相比，具有操作简单、创伤微小和可重复治疗特点，效果良好，是一次治疗方法的革新。

额窦脑脊液鼻漏诊断除典型症状外，化验鼻腔异常漏液常采用葡萄糖定量检测，葡萄糖含量超过1.7 mmol/L，证实为脑脊液。由于β-2转铁蛋白仅存在于脑脊液和内耳外淋巴液中，而在血液、鼻腔和外耳道分泌物中无法检测。漏液较少者可测定B2转铁蛋白量协助诊断，高分辨率三维头CT可帮助诊断[18-24]。往往额窦骨质小块缺损或骨折线，骨板下有少量积气指示漏口部位。另外，影像学检查包括鞘内注射荧光素纳、脑池显影结合放射性测定、脑池造影薄层CT扫描等各种方法也有助于诊断[25-27]。

在治疗穿刺时需要注意，如果感觉进入额窦腔推注0.9%氯化钠溶液时阻力极大或不能推进，则针头可能被骨痂或软组织堵塞，应拔针冲洗针头重新穿刺；如果有额窦颅骨缺损，B超引导可能对穿刺额窦有帮助；如果额窦前壁完整用颅锥锥开前壁，再按上述步骤穿刺封堵漏口。同时亦可以尝试额窦鼻额管开放注胶封堵。穿刺成功后，患者从坐位改仰卧位，头最好低于床头，以保证注入的胶水将漏口粘连，达到完全闭塞的目的。我们将部分胶拔针时注入，目的是在软组织中潴留胶水，拔针后压迫使胶与漏口局部组织紧密粘连。本文中病例1患者，第一次注胶时患者打喷嚏2 d，术后两天咽部异物感咳出胶块又出现脑脊液漏，再次封堵时采取仰卧头低位，成功处理无再复发。

术后嘱患者保持平卧位6～8 h，绝对卧床，禁止用力、咳嗽、擤鼻等动作，减少漏口局部压力和脑脊液压力。脱水降颅压治疗及继续给予抗生素。颅骨缺损合并额窦脑脊液鼻漏者，我们不推荐颅骨修补与脑脊液鼻漏治疗同时进行，建议鼻漏治愈两月后再修补颅骨。本报告病例2患者6个月后行额部颅骨钛网修补。另外我们建议如果本法几次封堵额窦脑脊液鼻漏不成功，再考虑进行神经外科开颅或经鼻内窥镜下漏修补术。

综上所述，我们成功应用经皮穿刺额窦注射纤维蛋白胶的方式成功治愈额窦脑脊液鼻漏，此项技术仅在局麻下即可完成，具有微创，花费低，住院时间短，效果肯定等优势，适宜进一步推荐应用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.018

050000 石家庄市，河北医科大学第二医院神经外科(杨利军、郑军、默峰、范振增)；河北省石家庄市第一医院脑外科(张伟)，麻醉科(马晓静)，普外科(杜正伦)

范振增，050000 河北医科大学第二医院；

E-mail：fanzhenzeng@gmail.com

R 765.2

A

1002-7386(2014)08-1167-04

2013-12-11)