小儿继发性肠套叠临床诊治分析

马颖钰 王丽亚 牛会忠

·论著·

小儿继发性肠套叠临床诊治分析

马颖钰 王丽亚 牛会忠

目的探讨小儿继发性肠套叠的发病特点及科学的治疗方法。方法回顾性总结继发性肠套叠患者29例，发病原因，临床特点及合并症以及治疗手段。结果29例患儿均出现了“同心圆”或“靶环征”。 胃黏膜移位显像阳性15例；结肠镜检查并行切除为3例；手术治疗26例，经过结肠镜息肉切除及手术治疗后患儿治愈，无死亡病例。结论对于怀疑继发性肠套叠的患儿首先行胃黏膜异位显像，如果阴性行结肠镜检查，最后行手术治疗，为探求科学的诊疗程序提供一定的帮助。

肠套叠，继发性；儿童；治疗结果

肠套叠是由于肠蠕动紊乱或肠管局部器质性病变导致部分肠管及其系膜套入临近肠管之中，临床上表现为肠梗阻的症状[1]。肠套叠是小儿外科常见的急诊，多为原发性， 但是对于急性肠套叠反复发作2次以上者或病程较长的年长患儿，就意味着存在器质性病变。对于年长儿及反复多次套叠的患儿应该考虑继发因素，我科2008年至2013年收治29例继发性肠套叠的患儿，发病原因有梅克尔憩室、肠重复畸形、回盲部囊肿及肠息肉等，对于怀疑继发性肠套叠的患儿我们应该采用什么样的程序及方法，能够切实可行有效是我们探寻的一个方向。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008年至2013年收治被证实为继发性肠套叠的患儿为29例，其中男23例，女6例；发病年龄1个月15 d至8岁，1个月～1岁14例，1～3岁3例，3～8岁12例；发病时间6～72 h，反复肠套叠次数1～8次，间断腹痛病史15例，呕吐25例，血便23例，检查发现左腹部包块5例。美克尔憩室12例(41.3%)，美克尔憩室合并肠息肉2例；美克尔憩室合并肠旋转不良1例；肠重复畸形8例(27.6%)；回盲部囊肿2例(7.0%)；炎性肌纤维母细胞瘤1例；过敏性紫癜1例(3.4%)。

1.2 超声检查 腹部B超可发现套叠的肠段，肿块横切面呈“同心圆”或“靶样”征，一般的情况下，肠套叠的鞘部回声形成一个较光滑完整的大圆轮廓，紧贴大圆内侧为均匀较厚的环形低回声区，在低回声中央包绕一层非均质回声的圆形结构，形成明显的“同心圆”征，纵切面可显示“套筒”征或“假肾”征。

1.3 治疗方法 2011年之前我院使用空气灌肠，压力控制在8～13 kPa(60～100 mm Hg),最大不超过16.0 kPa(120 mm Hg)，一枚注气一枚观察套头端的变化；2011年之后我科室采用B超引导下水压灌肠，复位压力为6.65～12 kPa(50～90 mm Hg)，注水量300～700 ml。B超发现为肠息肉后在全麻下行电子纤维结肠镜检查，发现后给予电切及止血。手术治疗，对于灌肠复位失败，有非手术疗法禁忌证的患儿及胃黏膜异位显像阳性的患儿行手术治疗。

2 结果

2.1 超声检查结果 超声检查结果 29例患儿均出现了“同心圆”或“靶环征”，有1例患儿行腹部B超时可见套头内有包块影，手术证实为炎性肌纤维母细胞瘤。有2例在北京儿童医院B超检查发现结肠息肉，在我院行结肠镜检查发现并切除，给予息肉切除后患儿治愈。见图1、2。

图1 B超检查示“靶环”征

图2 B超检查示“套筒”征

2.2 治疗结果 胃黏膜移位显像阳性15例；结肠镜检查并行切除3例；手术治疗26例，经过结肠镜息肉切除及手术治疗后患儿治愈，无死亡病例。患儿术后恢复顺利，均治愈，未再出现腹痛便血等症状。

3 讨论

肠套叠是小儿常见的腹部急症之一，是指肠管移动性较大或其他病理原因引起肠管及其系膜套入邻近的肠腔导致的肠梗阻。发生的年龄大都在5个月至1岁半，80%的病例都在1岁以内，尤以5个月至9个月大最常发生，男婴比女婴多。有些季节性的发作，例如春天的发作可能与某些病毒的流行有关。

3.1 发病原因 小儿特发性肠套叠多见于婴幼儿，约95℅属于原发性[1]。肠套叠的原因包括病毒感染、解剖因素以及饮食等关系[2]。儿童继发性肠套叠，与年龄有明显关系，继发性肠套叠多见于3岁以上年长儿，可发生在任何年龄，儿童继发性肠套叠多由肠道的局部病变引起，病变部位的肠腔狭小，近段肠管扩张，蠕动增强为诱发套叠的病理基础[3]。也有人认为，婴幼儿的复发与局部解剖及身体素质有关，因为婴幼儿回盲部移动性较大，固定不完全，容易形成套叠；我们在临床上发现原发性肠套叠的患儿有反复套叠的表现，大多套叠次数多小于3次。有文献报道84.0%发生初次肠套叠年龄在2岁内，超过2岁后，回盲部逐渐发育，与成人近似，相对较固定，因此，其发病率明显降低[4]。而年长儿童复发者则可能合并有其他器质性病变。肠套叠的复发有多种原因，有美克尔憩室、过敏性紫癜、肠息肉等[4]。肠息肉、肠道肿瘤、肠狭窄、肠重复畸形等这些因素导致的肠道局部解剖结构发生改变，可以刺激和改变肠道蠕动和引起管腔狭窄，可作为肠套叠触发点引起肠套叠[5]。有报道称肠蛔虫存在于肠道中大量繁殖，导致局部肠管形成梗阻，梗阻部位引导近端肠管套入远端肠管，形成肠套叠[6]。小儿复发性肠套叠的临床表现与初次发病基本相似，有腹痛、呕吐及腹部包块，家长警惕性较高，有少数家长发现患儿有肠套叠类似表现时会主动要求行腹部B超检查，多数患儿能及时就诊。

3.2 诊断 我们收集的病例信息，术中所见梅克尔憩室、肠息肉、肠道肿瘤、肠重复畸形等术中发现肠套叠病变发生的部位。在肠套叠的诊断上，典型临床表现包括阵发性腹痛、呕吐、粘液血便“三联征”及腹部扪及腊肠样包块，结合腹部B超横切面“同心圆”，纵切面呈“套筒”或“假肾”，对于临床医生容易诊断。我科收治的29例患儿中，反复套叠次数大于6次的2例，大于3次9例，对于套叠大于3次患儿，及大于2岁患儿我们建议行胃黏膜移位显像，10例存在阳性，手术证实与检查完全相符；如果阴性，仍再次发生肠套叠的患儿建议行反复B超检查，继发性肠套叠病因多种多样，超声可以发现以及确诊部分原发病，其中肠道息肉、腹型紫癜、肠重复畸形、肠壁肿瘤、肠壁感染及血管畸形超声对诱发病变有较高的检出率达84.6%，而美克尔憩室、回盲瓣炎性浸润、小肠黏膜下移位胰腺回声检出率为27.8%[7]，检出率高低与超声医师水平有直接关系，除了B超检查还可以行结肠镜检查，有3例镜检过程中发现息肉，并给予手术切除；我科室最多套叠次数为8次，结肠镜发现合并息肉，给予结肠镜下息肉电切术，俞钢等报道过1例反复肠套叠8次的患儿，最终行手术探查，结果示肠系膜淋巴结结核[8]。本研究显示梅克尔憩室41.3%，肠重复畸形27.6%。李仕涛等[9]认为过敏性紫癜为主要的继发因素，82例中继发性肠套叠48例为过敏性紫癜占58.8%。与我们的统计有不同，这与样本量大小及地域可能有不同。

3.3 治疗 随着腹腔镜技术的开展和推广，越来越多的肠套叠病例腹腔镜代替传统的治疗手段应用于临床，并以其显著的优势得到肯定。与常规开腹手术相比，腹腔镜创伤小、恢复快，瘢痕轻、美观、并发症少，在不增加创伤的情况下，以其独到的具有诊断价值的优点，可对腹腔进行全面探查。尤其对于需要探寻的多次复发性肠套叠，无需“扩大切口”等可进行全面探查，确定合并的其他器质性病变。必要时可以在腹腔镜下行肠切除、肠吻合，憩室切除，并给予回结肠排列，回盲部固定预防复发的处理，完成常规所需的所有处置措施。有学者将腹腔镜探查作为继发性肠套叠治疗首选[10]。腹腔镜的优点诸多，李贵斌等[11]认为患儿肠套叠次数大于3次常规行腹腔镜探查，但是我们不作为首选；有报道患儿3次手术治疗并未发现病理基础，考虑为回肠末端肌肉折叠向盲肠内延伸，造成反复的回结型肠套叠[12,13]，以及对于由息肉及紫癜引起的继发性肠套叠不需要行腹腔镜检查，我们主张检查手段从无创进而微创，从微创再行手术的思路，对于反复肠套叠的患儿反复行腹部B超检查，与功能科室合作提高B超检出率；对于反复发生套叠仍未查出原因及年长及患儿建议行胃黏膜移位显像及结肠镜检查；对于之前检查阴性患儿再采用腹腔镜探查，必要时行开腹手术治疗；对于是否行肠整复来预防不能发现病理情况的病例，有待商榷。检查手段从无创进而微创，从微创再行手术的思路，无论是对于患儿的创伤，还是疗效还是家长的花费都将是一个很好的思路。

1 张金哲,潘少川,黄澄如主编.实用小儿外科学.第1版.杭州：浙江科学技术出版社,2003.740-767.

2 施诚仁,金先庆,李仲智主编.小儿外科学.第4版.北京:人民卫生出版社，2009.287-293.

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7 辛悦摇,贾立群,王晓曼.儿童继发性肠套叠的超声表现.中华医学超声杂志,2011,8:1106-1115.

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9 李仕涛,金先庆,李晓庆.儿童继发性肠套叠临床特点分析.中华小儿外科,2013,34:819-822.

10 马同胜,张宏伟,殷易钰.腹腔镜治疗儿童复发性肠套叠25 例.临床小儿外科杂志,2012,11:446-447.

11 李贵斌,王利,赵卫斌，等.腹腔镜在治疗小儿肠套叠中的应用.中华普通外科杂志，2009,24:667-668.

12 Cserni T,Paran S,Puri P.New hypothesis on the pathogenesis of ielocecal Pediatr intussusceptions.J Pediatr Surg,2007,42:1515-1519.

13 Parent JM，Elliott RC，Pleasure D，et al.Aberrant seizure-induced neurogenesis in experimental temporal lobe in lobe epilepsy.Ann Neurol,2006,59：81-91.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.017

050031 石家庄市,河北省儿童医院普外科

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