48例不吻接血管空肠代胃术在食管手术中应用

林招贤 潘小杰 吴榕龙 欧德彬

胃大部分切除术是临床常用的一种外科手术, 对于各种溃疡病、食管癌、胃癌具有很好的治疗效果。然而在胃大部分切除术之后, 为了重建消化道以期一定程度提高患者生活质量［1］, 需要为患者实行代胃手术, 目前临床上尚没有一个比较完美的公认的代胃术。本文主要研究的是胃大部分切除术后患者再发胃癌、食管癌患者行不吻接血管空肠代胃术,现作者将2002年1月～2014年3月期间48例患者的研究资料整理总结, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2002年1月～2014年3月期间在福建省立医院胸外科行胃大部分切除术后再发恶性肿瘤后行二次手术切除病灶, 同时行不吻接血管空肠代胃术的48例患者。其中男27例(56.25%), 女21例(43.75%), 年龄39～75岁, 平均年龄(50.2±2.1)岁。首次手术中胃溃疡患者29例,胃癌患者11例, 十二指肠溃疡患者4例, 食管癌患者4例。具体手术方式全胃切除6例、胃代食管弓上吻合3例、胃代食管弓下吻合仅1例, 其余20例患者采用毕罗氏Ⅰ式, 而另18例患者采用毕罗氏II式。另取同时期的48例同样类型患者作为对照组, 其中男26例(54.17%), 女22例(43.83%), 年龄37～ 74岁, 平均年龄(50.4±2.3)岁。

1.2 再次发病情况 食管中段癌17 例, 食管下段癌 12 例,贲门癌累及食管中下段7 例, 胸腔胃窦癌 3 例,长期胃瘫 1年 1 例, 食管胃重复癌6例。贲门癌术后吻合口瘘及切端残留各1例。术后病理：食管中下段癌均为鳞癌贲门癌及胸腔胃窦癌均为腺癌；长期胃瘫术后病理为慢性萎缩性胃炎。贲门癌术后切端癌残留的术后病理为重度不典型增生。

1.3 方法 21例患者选择先从左胸切口探查食管肿瘤情况,另27例患者选择右侧探查。随后在腹部正中切口开始手术,毕罗氏Ⅰ式患者切口皮肤、逐层分离筋膜、脂肪后暴露出腹腔, 仔细观察腹腔病变情况, 对左动脉旁、食管旁、贲门旁、幽门周围的淋巴结进行彻底清扫, 并将残留胃以及食管下段切除。切除完毕后Treitz韧带约10～15 cm处将空肠切断,并选择适宜的血管弓, 将断端游离的空肠用圆形吻合器于食管断端缝合, 重建消化道。行毕罗氏II式手术患者同样先清扫淋巴结, 切断空肠的血管分支并保留肠边缘血管弓, 随后将远侧空肠断端和食管吻合, 而近侧空肠则于远侧空肠行Roux-en-Y 吻合以确保空肠功能的完整性。其余10例患者中全胃切除6例、胃代食管弓上吻合3例、胃代食管弓下吻合仅1例。另对照组48例患者在首次手术行胃大部分切除后,同样再发恶性肿瘤, 因各种因素拒绝行不吻接血管空肠代胃术, 仅实行保守治疗。

1.4 观察项目 观察不吻接血管空肠代胃术的48例患者5年生存率。

1.5 统计学方法 研究所得数据采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 再次手术结果 全组无手术死亡发生, 手术切端未见癌残留, 1 例术后出现颈部吻合口瘘, 2例全胃切除术后再发食管癌行食管空肠胸顶吻合术, 发生食管空肠吻合口瘘, 经换药及胸腔冲洗等保守治疗治愈。4 例发生吻合口狭窄, 经胃镜扩张后未复发。

2.2 术后5年生存率 不吻接血管空肠代胃术组患者术后生存5年以上 9 例, 其余22例还在继续随访中。对照组生存5年以上 2例, 其余8病例还在继续随访中, 差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

行胃大部分切除术的患者, 有很大一部分患者会再发食管癌、胃癌、胃食管重复癌等恶性肿瘤, 严重影响了患者的生活治疗和生存周期。为了进一步的改善生活质量, 减轻患者的痛苦, 可以对患者实行不吻接血管空肠代胃术。Mansour等［2］认为在行代胃手术中, 可以选择结肠作为移植脏器, 其优势在于结肠长度较长, 且酸碱能力强, 不会对结肠功能造成较大影响, 同时也解决了胃消化功能的问题。也有文献报道称在重建消化道的过程中, 横结肠和降结肠作为首选的方案［3］, 但是也有学者认为结肠代食管, 其手术难度大, 不能保证手术的顺利进行, 也无法保证术后疗效。近年来临床采用空肠代胃方案来解决胃大部分切除术后患者重建消化道,很多食管癌、胃癌的患者在行胃大部分切除术后, 选择空肠代胃, 其优势有以下几点：①对于胃切除术后再发胃、食管恶性肿瘤患者, 该术式能够预防淋巴结转移和肿瘤残留情况发生；②将病灶周围如胃左动脉旁、贲门旁的淋巴结可以有效清扫, 避免残留；③空肠的口径和食管相仿, 同时血供也较为丰富, 术后能确保良好的吻合口层次, 有效降低了吻合口瘘发生率；④空肠较结肠而言无恶臭, 相对而言生活质量较高。但是需要注意的是空肠代胃术中空肠的长度应当是等同于系膜血管的长度, 因此务必要对系膜血管弓进行保护。丰富的血供是手术成功的重中之重。很多胃切除术术后再发肿瘤患者放弃手术治疗, 这种做法是不可取的, 空肠代胃术还是能一定程度提高疗效, 延长患者生命。通过上述结果可知, 代胃组患者的5年存活率18.75%, 显著高于对照组的4.17%, 差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述, 采用以空肠作为代胃的器官, 不但保证了手术清扫彻底, 也很好的避免了结肠异味等缺点, 但本术式术前一定要很好地选择病例, 并做好随时改变手术方式的术前准备。

［1］瞿元元,戴波,孔蕴毅,等.多西他赛联合泼尼松治疗转移性去势抵抗性前列腺癌的临床分析.中华泌尿外科杂志, 2013,34(7): 505-509.

［2］Mansour KA, Bryan FC.Cafison GW.Bowel interpersition for esophageal replacement twenty five years experience.Ann Thorace Surg, 1997,64(3):752-757.

［3］刘超.改良“ss"法空肠代胃术式在全胃切除后消化道重建中的应用.新医学, 2008,39(11):732-734.