老年重症肺炎的临床特点及诊治体会

樊小松 顾亚萍 罗琪波 夏云

随着人口老龄化程度的加快, 老年肺炎的发病率呈不断上升的趋势。老年肺炎是老年人比较常见、并发病比较多的一种病, 引起该病变的因素很多。该病临床表现不典型, 病情易被忽视, 导致误诊, 通常伴随着基础疾病, 病情发展迅速, 具有并发症较多、死亡率高的特点。老年重症肺炎应该及早的发现并治疗可以提高治愈的几率。本文对2009～2013年在本院治疗的48例老年重症肺炎患者的临床表现展开分析, 现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009～2013年在本院治疗的48例老年重症肺炎患者, 48例患者包括重症病房18例、普通病房30例。患者中男26例, 女22例, 年龄在63～94岁之间。

1.2 临床表现 每个患者的临床表现不典型, 常被原并发症所掩盖。临床上有22例患者有咳嗽咳痰, 31例患者有呼吸困难, 25例患者有发热, 28例患者有腹胀、纳差, 精神萎靡表现, 17例患者意识障碍, 26例患者无咳嗽或咳痰的情况。

1.3 实验室检查 48例老年重症肺炎患者中有29例白细胞升高, 10例白细胞减少, 24例患者伴呼吸衰竭, 11例患者伴混合性酸中毒, 3例患者伴代谢性酸中毒；4例患者出现呼吸性碱中毒, 8例患者肝肾功能异常, 10例伴心功能不全,4例出现DIC。

1.4 胸片或胸部检查 有多肺叶斑片状或片状阴影, 单侧32例, 双侧16例, 合并胸腔积液8例。

1.5 病原学检查 痰细菌培养结果以革兰阴性杆菌为主26例, 主要为铜绿假单胞菌, 肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌, 其次为革兰阳性菌10例, 主要为肺炎链球菌, 葡萄球菌, 肠球菌,混合感染12例, 真菌感染4例。

1.6 治疗方法 28例入院后进行抗菌治疗, 20例患者在诊断之后进行抗菌药物的治疗。经过初始治疗72 h之后。之后根据病原菌调整抗菌药物。同时运用吸氧, 雾化吸入湿化气道, 引流吸痰, 免疫调节、加强营养、保护重要脏器功能等综合治疗；针对24例呼吸衰竭者可以合理的选择气管插管通畅气道或面罩吸氧的办法。有混合性酸碱平衡紊乱及代谢性酸中毒的予纠正酸碱平衡紊乱, 稳定内环境；基础疾病给予合理的治疗。

1.7 疗效评定 根据国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)颁布的《抗菌药物临床研究指导原则》对48例患者的康复情况进行评价：①痊愈：患者通过治疗后, 临床症状、体征及各项辅助检查结果都恢复至正常的水平；②显效：患者经过治疗后, 患者病情有了明显的好转, 但是各项辅助检查的结果没有全部达到正常的水平；③无效：患者经过治疗后, 病情没有明显的变化, 进一步加重, 甚至死亡。总有效率=(痊愈+显效)/总例数×100%。

2 结果

48例老年重症肺炎患者中痊愈21例, 显效12例, 无效或死亡15例。总体有效率为68.75%。

3 讨论

老年肺炎的发病原因比较复杂, 因其临床表现不典型,会出现漏诊、误诊及耽误病情从而转为重症肺炎, 有些患者甚至出现呼吸衰竭、多器官功能衰竭、感染性休克等严重并发症。所以, 临床医生必须对老年肺炎患者的特点有清晰的认识和了解, 特别是出现难以解释的乏力、食欲低下、精神萎靡、意识模糊、呼吸困难等一系列的症状时, 就要考虑到是此病, 及时给患者进行血常规、X线、CT等检查及早进行诊断, 从而评估病情, 为下一步分层管理做好工作。老年重症肺炎的治疗, 在使用抗菌药物之前, 应该多次重复的留取痰标本培养, 运用正规的操作步骤, 从而得到理想的标本,提升检查结果的可信度, 为下一步的治疗提供帮助。首先采用抗菌治疗, 可以针对性的选用合适抗菌药物, 提高治愈的几率；进行抗菌药物的选择必须依据患者的实际情况及本院或本地区的流行病情况加以选择, 可以运用具有安全、高效的抗生素；重复对患者的痰液做病原微生物的检查, 准确了解病原菌的类型, 方便选择针对性的抗感染治疗。其次, 重视气道的管理, 气道管理的好坏影响抗感染的效果, 老年重症肺炎因全身状况、差无力咳嗽及气道反应差不能自主咳嗽排痰, 所以定时翻身拍背引流痰液, 雾化吸入湿化气道以利排痰尤为重要, 必要时可以支气管镜下清洗吸痰；治疗过程中营养及免疫功能的调理也是不容忽视的, 老年重症肺炎的患者大多因纳差消化道吸收障碍导致负氮平衡从而导致营养不良, 为了避免营养快速消耗, 必须及早进行营养支持如血浆、蛋白, 静脉营养液补充及免疫的调理, 增强了患者自身免疫力, 更有利于病情好转。纳差消化道吸收障碍还易致水电解质酸碱平衡紊乱, 特别是低钾低钠, 酸碱平衡紊乱持续越长不能纠正更易加重病情, 所以需细心观察及时纠正。时刻关注患者重要器官心肝肾功能的情况, 特别是心肾功能的损伤DIC的形成, 是导致治疗失败至死的主要原因, 如果发现异常及时采取有效的措施进行治疗及保护。对于患有冠心病、糖尿病等基础病的患者必须重视, 给予合适的治疗。加强呼吸功能的锻炼, 及早的脱离呼吸机。老年患者容易对呼吸机产生依赖心理, 必须加强呼吸功能的练习,避免出现呼吸肌萎缩的情况。

随着社会老龄化程度的上升, 老年重症肺炎发病率逐步升高。老年重症肺炎的临床表现多种多样, 具有基础病及并发症存在的特点, 临床医生必须对该病具有清楚的了解和认识。老年重症肺炎是一个综合治疗的过程, 早期的正确诊断、准确判定、分层管理, 有针对性的运用抗菌药物进行治疗,同时依据各个临床的不同特点采用个体化的综合治疗。重症肺炎要经过细心的观察、准确的检测, 早期及时的抗感染治疗, 维护内环境稳定, 营养支持及保护好重要器官的功能是提高治愈率的关键。

［1］中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南草案.中华结核和呼吸杂志, 1999, 22(4):199-201.

［2］中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南草案.中华结核和呼吸杂志, 1999, 22(4):201-203.

［3］马利娟, 郎波.68例老年重症肺炎诊治体会.中国现代药物应用, 2011, 05(1):67-68.

［4］刘国会.老年重症肺炎临床特点及诊治要素.四川医学, 2012,33(6):1036-1037.

［5］马万红.92例老年性重症肺炎临床特点分析及治疗体会.医学理论与实践, 2013, 26(6):749-750.

［6］杨明庆, 王新房.老年肺炎的临床特点和治疗体会.基层医学论坛, 2012, (35):4775-4776.