急性不典型腹痛25例误诊体会

2014-08-28周建华

中国现代医生 2014年22期

周建华

[摘要] 目的探讨急性不典型腹痛误诊原因，以降低误诊率。方法回顾性分析我院2003 年1 月～2012 年12 月间因急性不典型腹痛而误诊的25例患者的临床资料。结果（1）内科疾病共13 例，占52%，其中：①呼吸系统疾病3 例，其中肺炎2 例，胸膜炎1 例；②心血管系统疾病5 例，其中心梗4例，心肌炎1例；③变态反应性疾病为过敏性紫癜4 例；④内分泌系统疾病为糖尿病酮症酸中毒1例。（2）外科疾病共12 例，占48%，其中胃肠穿孔3 例，肠套叠1例，回盲部肿瘤2例，子宫穿孔3 例，胸腹主动脉夹层、动脉瘤3例。结论急性不典型腹痛因发病急、病情变化快、腹痛症状、体征不典型、病因复杂、临床医师临床思维能力不够、过于依赖医技检查结果、对患者病史采集不细致、不全面等原因，容易引起误诊误治。熟悉引起腹痛的各种疾病的临床特点，注意急性不典型腹痛患者的病史采集、病情演变过程及伴随的不典型症状，科学应用各种医技检查、合理分析相关检查结果，掌握各个专业、各个系统、各种腹痛的临床诊治技能，对减少或避免临床误诊误治有重要意义；完整的病史采集、科学、合理的医技检查、扎实的基本功是提高临床诊治水平，减少漏诊、误诊的重要措施。

[关键词] 不典型腹痛；误诊；体会

[中图分类号] R447 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2014）22-0102-03

急性腹痛是临床常见症状，涉及临床各个学科、多个专业，常需紧急处理。不典型腹痛是一组以腹痛为主诉，但腹痛的症状、腹部检查的体征甚至相关医技检查结果不是该疾病常见的、主要的临床症状和体征及常见检查结果的一类疾病的总称。因其发病急、临床症状或体征不典型、病情变化快，更容易引起误诊和误治。探讨急性不典型腹痛患者的不典型症状、体征及引起误诊误治的常见原因，增进对各种引起急性不典型腹痛的疾病的认识，以提高急性不典型腹痛的诊治技能，降低误诊误治。

1 资料与方法

1.1 一般资料

25 例因急性腹痛误诊的患者均为2003 年1 月～ 2012 年12 月在我院就诊的患者，男12 例，女13 例。年龄3～69 岁，平均（50±2.3）岁，年龄3～12岁6例，占24%，年龄13～30岁6 例，占24%，年龄在31～60岁8 例，占32%，60岁以上5 例，占20%。

1.2 临床表现

①腹痛持续时间： 2 h～3 d，平均（12.2±6） h；②腹痛性质：阵发性发作8 例，占32%，持续性腹痛或轻度腹部隐痛7 例，占28%，腹痛无明显规律10例，占40%；③腹痛发作时间：餐前发作3例，占12%，餐后发作5例，占20%，无规律17例，占68%；④主要腹痛部位：剑突下4 例，占16%，中上腹9 例，占36%，脐周6 例，占24%，全腹6 例，占24%；⑤伴随症状：发热7例，恶心、呕吐13例，脓血样便1例，黑便2例，咳嗽2例；⑥腹部有阳性体征的14 例，占56%，腹部无阳性体征的11 例，占44%；⑦腹部B超提示无异常的18例，占72%，腹部B 超示提示异常的7 例，占28%；⑧腹部透视正常的17例，占68%，腹部透视异常的8例，占32%。

1.3 方法

所有误诊病例初步诊断为肠痉挛5 例、肠系膜淋巴结炎4 例、胃炎3 例、肠炎5 例，肠梗阻3例，胃肠穿孔3例，阑尾炎2例。在诊断原发疾病治疗效果欠佳或症状加重、出现全身系统症状后重新询问病史、既往史、家族史，有无外伤史，根据病情变化及患者年龄情况进一步行血生化、肝肾功能、血、尿淀粉酶、大便潜血、小便常规分析，选择胃镜、心电图、胸片、胸腹透、腹部B 超、钡餐造影（GI）、腹部CT等以上一项或多项检查，或剖腹探查等手段确诊。

2 结果

在因急性腹痛误诊的25 例患者中，修改初步诊断后修正诊断依次为：（1）内科疾病共13 例，占52%。其中①呼吸系统疾病3 例，其中肺炎2 例，胸膜炎1 例；②心血管系统疾病5 例，其中心梗4例，心肌炎1例；③变态反应性疾病为过敏性紫癜4 例；④内分泌系统疾病为糖尿病酮症酸中毒1例；（2）外科疾病共12 例，占48%，其中胃肠穿孔3 例，肠套叠1 例，回盲部肿瘤2 例，子宫穿孔3 例，胸腹主动脉夹层、动脉瘤3例。对以上病例及时行修正诊断并积极作出相应治疗，部分内科疾病转相应内科行相关治疗后，病情逐渐缓解，1例腹主动脉夹层动脉瘤患者因瘤体破裂致患者死亡，1例胸主动脉夹层患者转院治疗，1例子宫穿孔弥漫性腹膜炎因术后发生感染中毒性休克、多器官功能衰竭，家属放弃治疗，自行出院，其余患者均治愈出院。

3 讨论

急性腹痛的病因很多，涉及临床多个学科、各个专业，因其涉及面广、学科专业分布多，临床医师对本专业以外的、以腹痛为主诉的疾病容易误诊。对急性不典型腹痛患者因为多种因素的影响更容易误诊误治。分析引起急性不典型腹痛误诊原因主要有以下几点：①临床表现不典型，发病早期尚未出现典型症状和体征是最容易误诊的[1-4]。3例消化性溃疡穿孔患者无典型上腹部剧痛，肝浊音界正常，腹部X线片未见膈下游离气体，但以右下腹疼痛最为明显，血白细胞总数和中性粒细胞均升高，以急性阑尾炎行手术治疗，术中见阑尾充血，并无穿孔病灶，腹腔内有浑浊漏出液，并有食物残渣，进一步探查发现胃或十二指肠穿孔。再如上述心梗患者初期以上腹痛为主诉，且位置偏下、偏右，早期心电图、心肌酶谱均无阳性发现而诊断为急性胆囊炎和（或）胃肠炎，给予抗炎对症治疗后，效果欠佳，患者出现胸闷、气促、出汗、血压下降等表现，再次行心电图检查并给予吸氧、硝酸甘油舌下含化后，症状逐渐缓解。缺乏典型的胸骨后或心前区疼痛，而以其他部位疼痛为首发症状，是造成误诊的主要原因。确诊为腹型紫癜患者早期全身皮肤无皮疹等相关表现，因为腹部隐痛伴黏液便而诊断为肠炎，同样给予抗炎治疗，患者腹痛时轻时重，不能消失，4 d后患者诉皮肤瘙痒，仔细体检，发现患者四肢、腹部均可见针尖样点状红色皮疹。更改治疗方案，加用糖皮质激素、胃肠道黏膜保护剂后患者皮疹很快消失，腹痛症状逐渐好转，一周后治愈出院。②临床医师临床思维能力不够，知识面不宽，缺乏横向联系，对病史及发病情况未作全面分析，不能从多系统、多学科去分析患者临床表现，常常将一些疾病的常见临床症状和体征公式化地应用于临床诊断中，对于临床症状和体征不典型的病例很容易导致误诊和漏诊[5，6]。临床上通常将转移性右下腹痛和右下腹固定的压痛和反跳痛作为阑尾炎的诊断依据。但胃或十二指肠穿孔时，穿孔前以上腹部疼痛为主，但是穿孔后胃十二指肠液可沿右侧结肠旁沟流到右下腹，出现所谓的转移性右下腹痛，极易误诊为急性阑尾炎。急性上消化道穿孔是较常见的外科急腹症，常急性起病，腹痛剧烈，腹膜炎体征明显，70%的患者腹部站立位X线平片可以看见膈下游离气体。临床上接诊这类患者时多考虑到上消化道穿孔的可能，往往忽视其他的一些少见病。如上述3例子宫穿孔患者均以腹痛为主诉，立位胸腹联透均可见膈下游离气体影，临床医师以惯性思维诊断为胃十二指肠穿孔，而没有考虑到妇科情况。对女性急腹症患者，必须加强妇科相关检查，遇到绝经后女性患者更要详细询问妇科病史，进行全面体格检查，并行常规的医技检查，特别是对近期阴道分泌物增多或有臭味，慢性下腹疼痛及腹胀基础上出现的急腹症更应警惕，及时请妇科医师会诊。③病史采集不详细，体格检查不全面、不细致，对病史及发病情况未作全面分析，对以腹痛为主诉的患者只注重腹部情况，局限于腹部，而忽略了其他非腹部疾患导致的疼痛[7，8]。如心梗患者因上腹部、剑突下压痛，加之既往有胃十二指肠溃疡病史就诊断为消化性溃疡，没有及时作心电图检查，待患者出现胸闷、憋气时才作心电图得到阳性结果；右下肺炎患者初起剑突下及右上腹疼痛，患者既往有数年胃溃疡病史，初次诊断为消化性溃疡，经抗炎、抑酸、护胃治疗效果不好，患者出现发热、咳嗽咳痰等呼吸道症状后经拍胸片发现右下肺云雾状阴影才得以确诊，行细菌学检查并经正规抗感染治疗，3 d后患者咳嗽咳痰好转，14 d后复查胸部CT，患者右下肺部阴影完全吸收，治愈出院。④过于依赖医技检查结果，只注重化验及特殊性辅助检查结果，不能全面分析检查结果中的数据。现代化的检查设备在为临床提供诊断信息的同时也带来了新的误诊因素，过分依赖医技检查结果往往将医生对疾病的诊断引入误区。如肠套叠患者因腹透肠腔可见液平而单纯诊断为肠梗阻，消化性溃疡穿孔因病变被局限包裹在右上腹而误诊为急性化脓性胆囊炎，真正的胃十二指肠穿孔因为腹腔穿刺阴性诊断为肠痉挛。而诊断性腹腔穿刺术尽管是诊断腹内脏器损伤简单有效的方法，阳性率可达90%以上，但由于腹内渗液较少或方法不当可能出现假阴性[9，10]。endprint

急性不典型腹痛涉及临床各个学科、多个专业，病因复杂。急性腹痛的诊断，首先要判断是由内科疾病引起的还是外科急腹症，是否需要手术治疗。内科疾病引起的腹痛是无需手术治疗的，若诊断错误实施手术，对患者无疑雪上加霜，而外科急腹症延误手术时机，同样会带来严重不良后果，甚至危及生命[11]。对于急性腹痛患者，应坚持抢救生命第一原则，迅速而简要的病史询问，认真而有侧重的体检，严密观察患者的生命体征，加强病情演变过程的观察，一旦确诊，要立即采取最有效的治疗方案，以确保患者生命与健康安全，并酌情做出必要的诊断。对于一时不能确诊患者更要加强病情观察，全面细致的采集病史，必要时分别向患者及其家属采集相关病史，反复多次的体格检查，及时科学地进行相关医技检查，对诊断不确定的病情加强和科室医师的沟通交流，对没有把握、有疑问的情况及时向上级医师请示汇报，必要时及时组织相关科室进行会诊。在平时我们临床医师要加强学习，掌握相关专业知识，以便在日常的诊疗活动中做出及时、准确、科学、合理的诊断，最大限度地减少误诊和漏诊，避免造成严重后果。因此我们要强化基本功训练，加强三基培训，养成良好的工作作风，打好扎实基本功[12，13]。此外，医师在采集病史、体格检查、参考辅助检查结果时，要仔细、全面、准确分析，既不能忽略必要的重要检查手段，也不应过分依赖和相信辅助检查结果，对患者整个病情要进行辨证分析、合理推断，必要时动态观察检验结果。完整的病史采集、科学而合理的医技检查、扎实的基本功是提高我们的临床诊治水平，最大限度地减少漏诊、误诊的重要措施。

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