改良纵切横缝术治疗慢性肛裂的临床疗效观察

2014-08-28

局解手术学杂志 2014年1期

(北京市肛肠医院外一病区肛肠外科，北京 100032)

肛裂是临床常见的肛肠科疾病，发病率在肛周疾病中仅次于痔和肛瘘居第3位，是一种位于齿状线以下肛管皮肤全层裂开而形成的慢性感染性溃疡性病变，临床表现为肛门周期性剧痛、便秘和便血，对患者的生活造成严重影响[1-2]。手术对保守治疗无效的慢性肛裂是最好的治疗手段。最常用的术式为纵切横缝术[3]，但该术式因横缝切口中间部分移位相对较大而增大了切口缝合时的张力，术后切口疼痛、水肿、感染等并发症发生率较高。我们在临床工作中对纵切横缝术进行改良，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2010年1月至2012年12月在我院肛肠科诊治的慢性肛裂患者56例，其中男26例，女30例，年龄22～59岁，平均(35.1±7.4)岁。所有患者均符合2002年《肛裂的诊断标准》中慢性肛裂诊断标准[4]，分期为Ⅱ～Ⅲ期，肛裂位于后侧47例，前侧9例。排除合并血液系统、内分泌系统及精神障碍性疾病者，排除合并心脏、肝脏、肾脏等脏器功能衰竭的患者。根据患者入院日单双号分为观察组与对照组，每组28例，对照组实施常规纵切横缝术，观察组实施改良纵切横缝内括约术。所有患者均签署知情同意书，自愿参与本研究。2组患者在性别、年龄、病程、肛裂位置等临床资料方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

对照组患者施行常规纵切横缝术；观察组患者采用改良纵切横缝术，在常规纵切横缝术的基础上将肛裂基底部内括约肌切开后，将裂痔、增生的肛乳头以及潜行瘘管等组织一并切除，将肛缘外切口进行适当延长，在切口中上段予以横向缝合，两侧横缝切口长度在3～4 cm，不缝合切口中央部分，其下部保留一个长约2 cm的放射状切口(引流用)，使整个切口呈T字形。术后当天卧床休息，静脉输入抗生素，48 h内进流质饮食，第一次排便后改普食，7 d左右拆线。

1.3 观察指标

采用定制的肛管直径测定器测定患者术前、术后的肛管直径[5]，记录2组患者术后切口疼痛、水肿、切口愈合时间、切口感染等情况，切口疼痛观察时间为术后12 h。疼痛程度分为：①轻度，患者疼痛轻微，完全可以承受；②中度，患者疼痛较明显，但可以忍受；③重度，患者疼痛剧烈，无法忍受，需止痛药物。水肿范围小于肛缘1/4为轻度，占肛缘1/4～1/2为中度，大于1/2为重度。

1.4 统计学分析

2 结果

2组患者术后肛管直径较治疗前显著增大(P<0.05)，但术后组间无明显差别(P>0.05)，见表1。观察组患者术后疼痛及水肿程度均明显轻于对照组，切口愈合时间明显缩短，切口感染并发症发生率小于对照组(P<0.05)，见表2。所有患者术后接受至少6个月的随访，无严重并发症发生，无复发。

表1 2组患者治疗前后肛管直径的变化(n=28)

表2 2组患者围手术期指标比较(n=28)

3 讨论

肛门内括约肌位于直肠内下段，至肛管肌间沟止，主要由平滑肌构成，受内脏神经支配，为肛管的上2/3部分，其肌张力较高，与其他肌肉较好地配合完成肛门的自制功能与维持直肠的张力，作用为帮助排便。肛门内括约肌痉挛与肛裂的形成有关，内括约肌痉挛所产生的肛门高压力是发生肛裂的最主要原因，而其后产生的炎症、疼痛反应等因素进一步加重内括约肌痉挛而形成恶性循环，从而引起肛裂经久不愈[6-7]。Schouten[8]对平均肛管最大静息压(MARP)进行测定,结果表明肛裂患者水平明显高于正常对照组，这也就证明了肛裂患者存在较高的肛门静息压。Northmaun等[9]发现肛裂患者在直肠充胀时，内括约肌不是松弛而是过分的收缩，表明肛门括约肌的痉挛并非起始于肛门的疼痛，即肛门的高静息压是肛裂的原因而不是肛裂的结果。因此，治疗肛裂的关键就是解除括约肌痉挛，将肛裂患者缺血-痉挛-更缺血这一恶性循环消除[10]，一般比较通行的肛裂手术方法就是在肛门内括约肌切断术基础上的各种术式，但不同的术式具有不同的优缺点，并且都存在一定的并发症、后遗症和复发率。

纵切横缝术是最常用的术式之一，其通过纵切来将括约肌的痉挛解除、降低了肛管静息压，同时通过横缝来将肛管直径扩大，但是本术式存在高切口张力，使术后易产生切口水肿、疼痛；粪渣易存留于横缝处而导致术后切口感染、延长伤口愈合时间等不足[11-12]。因此，笔者在此基础上对手术方式进行了改良，在纵切不变的前提下，中央切口以引流代替原术中中央缝合一针，并在其两侧作横缝进一步起到扩大肛管的作用，可进行有效减张，以减轻术后疼痛及水肿情况[13]；同时本术式将中央切口作为引流切口，对因横缝而形成的兜袋所形成的感染灶起到了有效的防治作用，可降低术后感染发生率[14-15]。对比2组患者疗效显示，2组患者术后肛管直径均较治疗前有显著增大，观察组术后疼痛及水肿程度均明显轻于对照组，切口愈合时间明显缩短，切口感染并发症发生率小于对照组。因此改良纵切横缝术在减少术后疼痛、水肿及感染等术后并发症、缩短愈合时间上具有显著优势。

[参考文献]

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