ERCP合并EST治疗老年胆总管结石256例分析

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(1.解放军第451医院消化内科，陕西 西安 710054；2.第四军医大学:a.西京医院消化科；b.神经解剖学杂志编辑部，陕西 西安 710032)

老年胆总管结石发病率有随年龄上升而增长的趋向，由于老年腹肌松弛、感觉不敏锐，合并其他并发症而隐匿、模糊及不典型容易延误诊断，确诊后的治疗也应根据老年特点分别处理。内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)是目前诊断和治疗胆总管结石的重要手段之一，对老年患者也相对安全和有效[1-2]。临床上绝大多数胆总管结石可通过内镜乳头括约肌切开术(EST)和内镜下碎石/取石技术达到很好的治疗效果[2-3]。临床上ERCP在内镜下复杂而具有较高风险，而且在检查及治疗过程中对咽部、胃肠道机械刺激会产生恶心、呕吐、疼痛等不适，因而其广泛应用受到了更大的限制[2,4]。本文采用ERCP合并EST治疗胆总管结石，以研究内镜对胆总管结石诊治疗效和并发症预防并讨论其临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院2005年1月至2012年12月诊治的胆总管结石患者256例，男117例，女139例，年龄61～85(74.6±12.3)岁。全部患者术前均经彩色B超、ERCP、CT/MR确诊为胆总管结石，其中原发性胆总管结石127例，胆囊切除术后胆总管残余结石或复发性结石75例，胆总管及胆囊结石54例，其中5例合并胃大部分切除术后(毕-Ⅱ式)。单发结石74例，多发性结石148例，泥沙样结石34例。结石直径小于1.0 cm 45例，1.0～1.5 cm 193例，大于1.5 cm 18例。

1.2 术前准备

老年胆总管结石患者术前应全面检查、专科会诊，对病情全面、动态、综合地分析，以保证围手术期安全。除常规检查，排除内镜检查禁忌证外，对伴有糖尿病或胆源性胰腺炎者，应控制空腹血糖低于7.0 mmol/L。禁食12 h，术前30 min肌注地西泮10 mg，山莨菪碱10 mg，哌替啶75 mg。182例行常规手术，74例行全麻手术。全麻手术患者，鼻导管吸氧，以芬太尼1 μg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，顺序缓慢分次静脉注射至睫毛反射消失开始进镜，检查中以微量泵持续泵入丙泊酚0.1～0.15 mg·kg-1·min-1，检查结束前5 min停止用药。

仪器包括Olympus JF240/260电子十二指肠镜、Olympus三腔拉式切开刀或针形刀，Boston黄斑马导丝，取石网篮、球囊、鼻胆引流管或塑料支架，Olympus机械碎石器，造影剂选用碘海醇注射液。

1.3 操作方法

进行ERCP了解胆总管结石部位、大小、数目，以及胆管的形态、狭窄及变异情况等。EST是当内镜进入十二指肠降部时拉直镜身，调节十二指肠乳头位置于视野中央，用切开刀选择性插入胆总管，注入造影剂进一步明确结石部位与大小。使用拉式切开刀沿11～12点方向切开乳头括约肌，切割功率为35 W，切开长度根据结石大小及乳头形态决定(图1a)。结石直径小于1.5 cm，直接用取石网篮取出(图1b)。泥沙样结石给予取石气囊清扫，结石直径大于或等于1.5 cm，经机械碎石后分次取出(图1c)。

2 结果

本组256例患者ERCP插管成功249例(97.27%)，EST取石成功239例(93.36%)，其中1次成功后取石199例(83.26%)，2次成功40例(16.74%)。7例(2.73%)因多发憩室，乳头位置不佳插管失败转外科手术治疗。该7例中，4例因胆总管下段狭窄(长度大于2 cm)取石失败，3例因结石太大碎石网囊无法套取。5例由于胃大部切除术(毕-Ⅱ式)而采取球囊扩张后取石成功。

本组ERCP合并EST后用内镜下鼻胆管引流术(ENBD)为64.44%(154/239)，引流3～5 d后造影(图1d)证实结石取净90.91%(140/154)，拔去引流管，14例(9.09%)有残余结石，于2～3个月后经2次内镜下取石后再行ENBD治愈。74例静脉麻醉手术患者结束后均不能回忆手术过程，仅有4例(5.41%)述咽部轻度疼痛。全部患者均顺利完成操作，无明显不适，感觉舒适满意。手术过程未出现恶心、呕吐、反流或误吸等不良反应，术后未见出血、穿孔并发症。21例患者术后有轻度腹痛腹胀、恶心、低热，对症处理2～3 d后恢复正常。结石取净后，195例无并发症患者于术后5～7 d出院。发生并发症15例(6.02%)，包括急性胰腺炎9例，胆道感染6例，予相应治疗1周后痊愈。39例患者出现一过性血淀粉酶升高，但无明显症状，未作特殊处理，3 d后恢复正常。

a：切开乳头括约肌；b：取石网篮取石；c：机械碎石后取石；d：X线示鼻胆管引流管

图1ERCT操作和X线示鼻胆管引流管

3 讨论

随着ERCP相关附件和操作技术的发展完善，EST已成为胆道疾病不可缺少的治疗手段。主要适用于胆囊切除术后胆总管结石残留或复发的患者，尤其是高龄和手术风险较大的患者[5]。老年胆总管结石进行ERCP诊断和治疗必须考虑老年常伴随心脑血管疾病、糖尿病、抵抗力低等特点，在操作过程应防止诱发心脑血管疾病，术后应防治感染。

3.1 ERCP插管技术

ERCP用于胆总管结石的诊断和治疗，关键是胆总管选择性插管，同时顺利、快速进入胆总管，这也是减少急性胰腺炎等并发症的关键。ERCP插管应使用内部镜头端上下左右弯曲，旋转镜身，推或拉接近乳头内镜插管前，可反复轻微调整镜头的前端，改变其方向和位置，使乳头暴露于插管的最佳位置，使其在视野偏左略近中心位置，使乳头的壁内段隆起轴线与导管插入的方向一致为最佳[6-7]。使用抬钳器精细调节造影管头端，吸出腔内过多气体，使造影导管的前进方向与胆管解剖轴向，即乳头壁内段隆起轴向一致，轻柔地插入乳头开口。如果乳头没有变异很容易插管成功[8-9]。本文认为ERCP插管失败的原因包括主观和客观两方面，主观因素是操作者技术不熟练或缺乏技巧，导管与胆管轴向角度不一致是造成失败的主要原因。做到轴向完全一致比较难，关键在于找准机会并协调好才能提高插管成功率。导管插入不是用手直接送导管进入胆管，而是通过调节大旋钮控制镜头前端弯曲部，使导管与弯曲部同步弯曲，顺势进入胆管。客观因素是乳头周围解剖变异(乳头周围大憩室、多次胆道手术后粘连疤痕形成等)。本组操作失败的病例主要是多发性憩室或乳头先天性位置不佳导致插管失败。

3.2 ERCP并发症

ERCP并发症的发生率因年龄、体质等因素差异较大，多数报道在8%左右，包括急性胰腺炎、急性胆管炎出血或穿孔等，严重的甚至死亡(1%左右)[5-7]。ERCP联合EST的远期并发症达20%左右，以胆道结石复发最常见[4]。本组并发症为6.02%，9例急性胰腺炎与胰管插管次数多及可能注入过多造影剂有关，6例术后胆道感染与取石不净并且未置入鼻胆管引流有关。本文认为ERCP后乳头切开并网篮或球囊取石是目前胆总管结石治疗首选方法，提高ERCP操作技术能减少胰腺炎等并发症[3-4,9]。

3.3 麻醉和EST

ERCP麻醉镇痛一般选用地西泮、654-2和杜冷丁肌注，但这种传统方法作用缓慢且镇静镇痛效果差，会产生恶心呕吐、疼痛不适及躁动不安，从而影响操作。本组部分患者应用芬太尼联合丙泊酚静脉注射，具有起效快、作用时间较短的特点，可以提供术中无痛条件、减少术后并发症[4]，对ERCP检查和治疗成功效果明显，安全可靠。

成功的EST是取石成功关键[4]。我们主张内镜进入十二指肠降部后，立即快速将镜身拉直，将十二指肠乳头开口对准正前方向，适当调整轴向然后从10～12点向上插入胆管，最后直接选用切开刀插管。由于十二指肠乳头的大小、形状，以及憩室位置和结石大小不同，操作时应根据具体情况选择大、中或小切开刀，切口长度控制在10～15 mm，或以乳头开口与乳头口侧隆起的顶端之间距离的70%～80%为佳，切口过小达不到治疗目的，而过大易发生出血、穿孔、肠胆反流或上行感染等。

3.4 取石技术

ERCP取石主要包括网篮取石和球囊取石。乳头切开后，小结石可用气囊在X线透视下取出，较大的结石则用取石网篮。注入造影剂充分显示结石，明确结石大小和位置后，将网篮前端越过结石后，打开网篮，确认结石在网篮内，缓慢回收，最佳效果是结石原位不动，网篮缩小套住结石并回收，在助手配合下完成[10]。操作时不能把网篮收得过紧，否则容易出现结石嵌顿在乳头开口处而无法取出。当结石拉至十二指肠乳头切口时会有阻力感，可用左手无名指和小指固定住网篮，适当右旋十二指肠镜并少许送入十二指肠镜即可将结石取出。当结石不易套住时，抖动网篮往往也能奏效。如若网篮取石失败则改用机械碎石。取石结束后，使用气囊分段造影，判断结石是否取净，必要时改变内镜位置，观察镜身后是否有残余结石，当可疑结石残留或进行碎石操作，可常规置入鼻胆管引流。对于直径大于1.5 cm的结石，先用碎石网篮机械碎石后取石，特别是有胆总管扩张和胆总管下段狭窄患者效果更好。对于胃大部分切除术(毕-Ⅱ)合并胆总管结石患者选择球囊扩张后取石，以避免术后肠道结构改变增加EST后穿孔。

本文认为，要认真分析和处理老年胆总管结石患者合并的其他疾病，在进行ERCP时处理好原发疾病，这也是取得良好疗效和避免严重术后并发症的重要措施。对于敏感或操作难度大的患者应选择无痛ERCP，以保证ERCP的安全可靠和有效[11]。ERCP下治疗老年胆总管结石具有痛苦少，术后恢复快，并发症少，安全有效等优点，值得临床广泛开展。

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