ERCP用于老年患者诊断和治疗的安全性和耐受性分析

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(第四军医大学：1. 唐都医院消化科，西安 710038；2. 西京医院消化科，西安 710032；3. 神经解剖学杂志编辑部，西安 710032)

内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)已是一种广泛应用于胆道梗阻性疾病诊断和治疗的技术，对胆道系统疾病，特别是结石具有重要的诊断和治疗价值[1-2]。胆囊和胆管疾病通常是老年人的多发病，特别是胆道结石会严重影响老年人的健康。ERCP用于老年患者的诊断和治疗是否安全，其耐受性如何已经受到临床医生和患者的广泛关注[3-5]。胆道疾病在没有误诊和管理缺陷的情况下给予适当的治疗不会增加相关并发症的风险，因此早期应用ERCP对临床表现不典型的老年患者进行诊断更为重要[2]。有研究表明，ERCP术后并发症在年轻患者和老年患者之间无明显差异[6-9]，用ERCP对老年人进行疾病排除或诊断是必要和可行的。本文研究的目的是对老年胆道疾病患者用ERCP进行诊断和治疗的安全性和有效性进行回顾性分析，并讨论其临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

统计分析行ERCP的肝胆胰疾病患者资料收集时间为2010年1月至2013年12月，60岁及以上患者1560例分别来自西京医院(n=1166)和唐都医院(n=394)诊断和治疗，年龄60～86岁，平均(71.6±11.4)岁。数据包括患者一般特征、疾病史、临床和生化特征、ERCP相关并发症等，对有胆道括约肌切开术或括约肌切开术史患者，术前患有急性胰腺炎，急性胆囊炎也应在积极治疗后或同时进行ERCP。ERCP后并发症至少包括ERCP后胰腺炎，胃肠道穿孔和出血中之一。患者按年龄分组，其中60～69岁组(n=1 116)中，男540例 (48.4%)，女576例(51.6%)，年龄(66.4±4.8)岁；≥70岁组(n=444)中，男246例 (55.7%)，女198例(44.3%)，年龄(76.3±5.0)岁。2组既往疾病史，临床表现和实验室检查均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 术前准备

老年患者怀疑胆道疾病时必须做到全面检查和进行专科会诊，进行全面客观的综合分析，明确重要脏器功能状态，以确定ERCP的可行性，保证围手术期安全，排除内镜检查禁忌症。全部患者进行ERCP均签署知情同意书，其研究方案经过西京医院和唐都医院伦理委员会内部审查，符合要求。ERCP前应进行常规检查，碘过敏试验，空腹血糖应控制在7.0 mmol/L以内。禁食12 h, 术前30 min肌注地西泮10 mg，山莨菪碱10 mg，哌替啶75 mg。手术过程常规检测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，其中546例在全麻下进行ERCP。对全麻患者，在建立静脉通路后，输入乳酸林格液，鼻导管吸氧，以芬太尼1 μg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，顺序缓慢分次静脉注射至睫毛反射消失开始进镜，检查中以微量泵持续泵入丙泊酚0.1～0.15 mg·kg-1·min-1)，检查结束前5 min停止用药。

术前备好器材，包括Olympus JF240/260电子十二指肠镜、Olympus三腔拉式切开刀或针形刀，Boston 黄斑马导丝，取石网篮、球囊、鼻胆引流管或塑料支架，Olympus 机械碎石器，造影剂选用碘海醇注射液。通过连接线把内镜、患者回路电极板、高频发生器连接起来形成回路，取俯卧位后置入牙垫，使牙垫外缘紧贴门齿。

1.3 操作方法

ERCP按常规方法进行。对结石患者应通过ERCP掌握胆总管结石部位、大小、数目，以及胆管的形态、狭窄及变异情况等。当内镜进入十二指肠降部时拉直镜身，调节十二指肠乳头位置于视野中央，用切开刀选择性插入胆总管，注入造影剂进一步明确结石部位与大小[2,5]。使用拉式切开刀沿11～12 点方向切开乳头括约肌，切割功率为35 W，切开长度根据结石大小及乳头形态决定。结石小于1.5 cm，直接用取石网篮取出。泥沙样结石给予取石气囊清扫，结石大于等于1.5 cm，经机械碎石后分次取出。

1.4 数据分析

2 结果

对潜在的复合因素，包括高血压，冠状动脉疾病，血清总胆红素，胆管结石或胆囊切除史等进行多变量Logistic回归分析， 2组人群中相关因素的差异未见统计学差异(95%CI=1.029-3.198，OR1.821，P=0.039)。老年ERCP检查和治疗中，2组间在成功插管、插管困难和插管失败均有一定差异(表1)；2组间肿瘤发生胆道梗阻和胆总管结石临床诊断无明显差异，但ERCP诊断、术后并发症和急性胰腺炎并发症均有一定差异(表1)，70岁及以上的患者耐受性反而较好。多变量分析结果，70岁及以上的患者胆管结石大约是60～69岁患者的2倍(OR1.685，95%CI= 1.187-2.401，P= 0.004)。

表1 ERCP用于老年患者诊断和治疗结果分析[例(%)]

3 讨论

随着ERCP的广泛应用，人们对其并发症的认识也在不断提高，在检查标准化达成共识的基础上，减少并发症风险的措施业已形成，并且取得很大进展[8-12]。对老年ERCP患者进行适当选择，应用新技术并熟练操作，及时防治并发症是诊治成功的关键。前瞻性系列研究已证明ERCP近期并发症发生率为5%～10%[10-13]，其常见的并发症是胰腺炎、出血和穿孔等，有时也伴有心肺功能改。这些并发症严重时甚至需要手术干预，导致永久性残疾或死亡[5-7]。ERCP胆管炎多数发生在恶性梗阻性黄疸和引流失败，或胆总管功能障碍或闭塞，穿孔主要发生在十二指肠乳头括约肌切开术或内镜相关危险因素引起，但有时很难确定[13-14]。ERCP并发症中死亡是比较罕见的(低于0.5%)，通常是心肺并发症引起[3-5,8]。与普遍持有的观念相反，ERCP的危险因素似乎与老年患者年龄增加没有必然关系。

ERCP和内镜括约肌切开术潜在因素有机械性、化学性、酶、微生物和热(灼)损伤等。研究表明[11-14]，ERCP重要危险因素包括年龄因素、潜在Oddi括约肌功能紊乱、既往ERCP后胰腺炎史和血清胆红素。对于老年患者伴Oddi括约肌功能障碍的胆道梗阻性疾病作为ERCP并发症风险已被证实，事实上，Oddi括约肌功能障碍对任何年龄患者ERCP诊断或治疗发生胰腺炎的风险都是重要的[12-15]，其导致的风险为10%～30%[16-17]。BillrothⅡ式胃切除术引起的壶腹周围憩室也可能是ERCP术后发生胰腺炎风险因素之一[10,15]。

ERCP相关的技术问题早已被公认为是导致ERCP术后胰腺炎重要的危险因素，如乳头损伤多数是插管困难和胰管造影注射次数多引起。多种危险因素的存在使ERCP术后胰腺炎发生率大大增加，多种危险因素的交互效应是患者发展为严重的ERCP术后胰腺炎的征兆[16-17]。因此，对老年患者进行个体化ERCP是相当重要的[9,12-15]。

ERCP并发症是公认的和有据可依的，接受ERCP患者，特别是老年患者必须适当进行选择。老年患者进行诊断性和治疗性ERCP是安全的，耐受性良好[6-9]。ERCP后胰腺炎等并发症的发生老年患者可能要比年轻患者低，70岁以上不应该成为ERCP选择排除标准。不断更新和使用新技术，提高操作技能，熟练掌握ERCP诊断和治疗技能，对老年患者及时发现和控制并发症术是ERCP成功的关键。

[参考文献]

[1] Oh CC, Lee HY, Chan MF, et al. Pancreatic panniculitis following endoscopic retrograde cholangio-pancreatography[J].Skinmed, 2013,11(3):173-174.

[2] Miller R, Zbar A, Klein Y, et al.Perforations following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a single institution experience and surgical recommendations[J].Am J Surg, 2013,206(2):180-186.

[3] Limketkai BN, Chandrasekhara V, Kalloo AN, et al.Comparison of performance and safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography across pediatric age groups[J].Dig Dis Sci, 2013,58(9):2653-2660.

[4] Rabie ME, Mir NH, Al Skaini MS, et al.Operative and non-operative management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography-associated duodenal injuries[J].Ann R Coll Surg Engl,2013,95(4):285-290.

[5] Chong VH, Yim HB, Lim CC.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly: outcomes, safety and complications[J].Singapore Med J, 2005;46(11):621-626.

[6] Caliskan K, Parlakgumus A, Ezer A, et al.Surgical management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography related injuries[J].Hepatogastroenterology, 2013,60(121):76-78.

[7] Davey PT, Epanomeritakis E, Moorehead A.Common bile duct stones: an unusual case of diarrhoea through a mucous fistula[J].Ann R Coll Surg Engl, 2012,94(7):e221-222.

[8]尹小军,张荣春,王向平,等.十二指肠镜联合腹腔镜手术治疗老年胆囊结石合并胆总管结石124例[J].局解手术学杂志,2012,21(5):496-498.

[9] Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB, et al.Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study[J].Gastrointest Endosc, 2001,54(4):425-434.

[10] Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, et al.Complications of endoscopic biliary sphincterotomy[J].N Engl J Med, 1996, 335(13):909-918.

[11] Cheng CL, Sherman S, Watkins JL, et al.Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective multicenter study[J].Am J Gastroenterol, 2006,101(1):139-147.

[12] Vandervoort J, Soetikno RM, Tham TC, et al.Risk factors for complications after performance of ERCP[J].Gastrointest Endosc, 2002,56:652-656.

[13] Masci E, Toti G, Mariani A, et al.Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study[J].Am J Gastroenterol, 2001,96(2):417-423.

[14] Wang P, Li ZS, Liu F, et al.Risk factors for ERCP-related complications: a prospective multicenter study[J].Am J Gastroenterol, 2009,104(1):31-40.

[15] Williams EJ, Taylor S, Fairclough P,et al.Risk factors for complication following ERCP; results of a large-scale, prospective multicenter study[J].Endoscopy, 2007,39(9):793-801.

[16] Masci E,Mariani A,Curioni S,Testoni PA.Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a meta-analysis[J].Endoscopy, 2003,35(10):830-834.

[17] Richard F, Boustany M, Britt LD.Accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography for diagnosing stones in the common bile duct in patients with abnormal intraoperative cholangiograms[J].Am J Surg, 2013,205(4):371-373.