低氮低热量肠外营养对重症颅脑外伤患者术后恢复的影响

★ 罗斌 王重阳 黄小平 刘刚

(广州中医药大学深圳附属医院深圳市中医院 深圳518033)

重症颅脑外伤患者处于高代谢状态，早期给予营养支持，利于患者恢复，然而给予较高能量与营养底物可增加并发症发生率、对病人恢复有不利影响。[1]我院对2010年1月-2012年1月收治80例重症颅脑外伤患者，术后给予早期肠外营养支持，并进行传统肠外营养与低氮低热卡肠外营养随机前瞻对比研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来源于2010年1月-2012年1月期间在我院住院的80例重症颅脑外伤患者，以入院顺序随机分为低氮低热卡肠外营养组(研究组)及传统肠外营养组(对照组)各40例。纳入标准：(1)Glasgow昏迷分度评分<8分，昏迷时间在72小时以上；(2)无休克表现或多脏器复合伤；(3)受伤至入院时间<12小时；排除标准：既往有糖尿病和严重肝肾功能不全、重度高脂血症、长期服用影响代谢的药物、神经内分泌肿瘤等患者。[2]所有患者在外伤后1.5-6 小时内急诊全麻下行血肿清除或血肿清除加去骨瓣减压术，术后抗感染、脱水、利尿等综合治疗。2组一般资料比较无统计学意义(P<0.05)具有可比性(详见表1)。

表1 2组患者一般资料±s)

1.2 营养支持 2组于术后第1天开始接受连续7 天的外周静脉肠外营养，并参考文献给予营养支持。[2]对照组给予常规营养支持方案：使用3L袋，每日1袋；糖脂比例6∶4，糖和胰岛素比例为5 g：lU；能源为50%葡萄糖及20%脂肪乳，按每天每公斤体重热量25-30 kal，每天每公斤体重氮量0.20-0.3 g给药。研究组给予卡文三腔袋(华瑞制药)，按每天每公斤体重热量15-20 kal，每天每公斤体重氮量0.10-0.20 g给药。

1.3 观察指标 分别检测术前和术后第1、3、7 天的血清白蛋白、前清蛋白、血糖、肝肾功能等生化指标变化。观察2组病人术后有无静脉炎、术后切口感染、切口裂开、肺部感染、尿路感染等并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0分析软件进行统计分析，数据以均数±标准差表示，计量资料采用两样本均数t检验，计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血糖变化 2组患者术后第1 天 血糖均较术前有所升高，差异具有统计学意义(P<0.01)。术后第3、7天2组比较，差异具有统计学意义(P< 0.01)。详见表2。

表2 2组手术前后血糖变化(mmol/L，±s)

2.2 肝肾功能变化 术后BUN、SCr、ATL、AST、白蛋白等2组间差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后第1天血清前清蛋白均较术前有所降低，但2组间差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后第3、7天的血前清白蛋白比较，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表3。

2.3 并发症发生 低氮低热量营养组术后有3例并发切口感染，3例发生静脉炎；对照组发生术后并发症16例，其中10例发生静脉炎，7例切口感染，1例并发肺部感染。2组并发症发生率差异有统计学意义，X2=6.492，P=0.011<0.05。

表3 2组手术前后白蛋白、血清前清蛋白、ALT、AST、SCr 、BUN变化±s)

3 讨论

重型颅脑损伤患者机体代谢有相应的变化如氧耗和能耗增加，蛋白质分解代谢增加，表现为高能量代谢、高分解代谢、高血糖等应激反应。此时，过高的能量与不适当地增加氮的供给不但未达到改善机体代谢，反而增加创伤病人感染性并发症以及病死率。多项研究表明早期通过肠外营养(PN)和肠内营养(EN)给予补充热量和蛋白质及减少负氮平衡，有助于改变代谢反应，改善预后和降低感染发生率，降低病死率和致残率、提高生活质量的目的，促进患者康复。[3-4]

已有研究报道低热量PN较之高热量PN，能明显降低应激后患者的氧耗，减轻炎症反应，降低并发症的发生率。[5]潘斌等[2]通过对100例根治性全膀胱切除术后患者采用前瞻、随机、对照研究，比较两组血糖、肝肾功能指标、与感染有关并发症等指标，认为术后行低氮低热量肠外营养可更好减轻术后高糖血症，术后并发症低，有利于病人的恢复，是一种较安全有效的治疗方法。

本研究中，2组病人术后第1天血糖均较术前有所升高，但2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3天及第7天，对照组血糖水平显著高于研究组，差异有统计学意义(P<0.01)。有研究表明，术后第1天血糖高于12.1mmol/L者的感染率是血糖正常者的5倍。降低肠外营养的每天每公斤体重热卡至20kal或以下，可减少感染相关并发症发生率64%。[6]国外学者等[7]对1 548例术后重症患者进行前瞻随机对照研究表明血糖维持在4.4-6.1mmol/L水平能减少重症患者的死亡率和并发症，可见控制血糖水平也就可能减少感染。在创伤和手术的应激状态下机体呈超高代谢状态，儿茶酚胺及糖皮质激素等分泌增加，机体出现高血糖症，并可使应激期内各种代谢相关激素对底物敏感性降低的时间延长，如胰岛素抵抗。我们认为，传统肠外营养的标准热氮的供给可使手术患者的高血糖水平维持时间长，这可能是由于加重了应激期器官的代谢负担，胰岛素抵抗时间延长之故。而低氮低热卡供给仅保证基本能量需求和营养底物，减轻了应激期各器官的代谢负担，因此使各器官的生理机能恢复加快，故应激期恢复也较快，从而降低对机体的打击，有利于患者的康复。

血清中白蛋白、血清前清蛋白可直接反映人体的营养状况。本研究显示，2组患者术后白蛋白、血清前清蛋白较术前均有一定程度的下降，白蛋白、总蛋白水平无明显差异，而血清前清蛋白与对照组相比，两者有统计学差异性。与相关文献报道一致。[8]本研究中，2组ATL、AST、BUN、SCr的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。我们认为传统营养方式在减轻手术后病人的组织消耗、蛋白质分解方面的作用并不优于低氮低热量营养；另一方面，说明两组病人的蛋白质均有分解，但分解的程度不同。由此可见，虽然低热量营养支持不能逆转体内氨基酸转化、蛋白质分解，但可以减轻蛋白质消耗和组织分解。

本研究中，2组并发症的发生率差异有统计学意义(P<0.01)。静脉炎在常规热量PN中是较常见的并发症。本研究中，对照组共有10例患者发生静脉炎，其主要原因可能是溶液中高渗透压对血管造成的刺激；而研究组中有3例患者发生静脉炎。我们认为，低氮低卡PN可降低高血糖水平的时间，宜可减轻了应激期各器官的代谢负担，使应激期恢复快；且其对机体的营养状况影响不大；我们采用工业化生产的低热量低氮多腔袋营养液，其具有很好的血管适应性。

本研究结果表明，重症颅脑外伤术后早期给予低氮低热量PN支持，可较好控制血糖水平、降低并发症发生率、且对机体营养影响不大，有利于患者术后恢复。

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