0级糖尿病足凝血功能与中医辨证的关系*

★ 王文英 简小兵

(广东省广州市中医医院 广州 510130)

糖尿病足(DF)是糖尿病(DM)血管病变和周围神经病变的严重并发症之一，以肢体末端发凉、麻木、疼痛，并发感染、溃疡，甚至坏疽为主要临床表现。具有血管病变和周围神经病变等高危因素、没有伤口者，属于0级糖尿病足。糖尿病足的血管病变及周围神经病变均与凝血功能有关。本文旨在探讨0级糖尿病足中医辨证与血浆凝血指标变化的关系，为中医辨证治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 80例(观察组)0级糖尿病足患者均为本院内分泌科2010年11月-2012年12月住院患者，符合纳入标准。男38例，女42例；年龄57-72岁，平均年龄(62.0岁±5.6)岁；湿热内蕴证14例，热毒伤阴证13例，气血两虚证18例，肝肾阴虚证12例，脾肾阳虚证23例。另以20例新诊断2型糖尿病且未发现并发症者为对照组，其中男9例，女11例；年龄54-73岁，平均年龄(61.2±6.7)岁。观察组与对照组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医糖尿病按1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准[1]：空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L；或糖耐量试验(OGTT)中糖负荷后2小时血糖(2hPG)≥11.1mmol/L；或随机血糖≥11.1mmol/L。符合糖尿病足Wagner分级0级[2]：有发生足部溃疡危险因素的足，目前无溃疡；中医辨证标准：参照2007年中华中医药学会发布的《糖尿病中医防治指南》，[3]糖尿病足辨证分为湿热内蕴证、热毒伤阴证、气血两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证5型。

1.3 凝血指标检测方法 采用全自动血凝仪及其配套试剂进行检测，严格按照仪器及试剂使用说明操作。正常参考值为：血浆凝血酶原时间( PT) 11-14秒；活化部分凝血酶原时间(APTT)24-35秒；纤维蛋白原：(FIB)2 g/ L-4 g/ L；凝血酶时间( TT) 14-21秒。

2 结果

见表1。

表1 各组0级糖尿病足各中医证型凝血指标水平±s)

由表1可知，与对照组比较，热毒伤阴证、气血两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证的APTT差异有统计学意义(P<0.05)；0级糖尿病足各组的FIB均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；其中气血两虚证、脾肾阳虚证的FIB明显高于其他各组(P<0.05)。

3 讨论

2型糖尿病患者存在高凝状态及血栓形成倾向，在其血管病变及周围神经病变等并发症的形成中起重要作用。[4]有研究表明，[5]DF患者PT、APTT、FIB均明显高于单纯糖尿病患者，提示糖尿病患者发展成DF的过程中，血液处于高凝状态。FIB升高，血小板聚集力增高和血液凝固功能亢进使血液动力学、血管形态和血液有形成分发生改变而导致动脉硬化和微循环障碍，从而形成糖尿病足。本文进一步研究表明，0级糖尿病足患者血APTT较无并发症的2型糖尿病患者明显降低，FIB明显升高，表明糖尿病足患者较无并发症者，更存在相对高凝状态，而PT、TT无明显变化，可能与样本数少有关。

中医学对糖尿病(消渴)的认识已有两千多年历史，对DF等并发症很早已有描述，早在《灵枢·痈疽篇》就有“发于足趾名曰脱疽，其状赤黑，死不治； 不赤黑不死，不衰急斩之，不则死矣”的论述。一般根据其肢体末端发凉、麻木、疼痛、溃烂及坏疽等症候将糖尿病足归属“ 筋疽”“ 脱疽”、“ 阴疽”、“血痹”等范畴。随着人们对DF的深入研究，中医学对DF的认识也从一个单纯的症状发展为对其病因病机的认知，认为本病是由于消渴病久、耗伤气阴，甚而阴损及阳，阳气不能输布温煦四末，阳气虚，血行不畅，瘀血内生，或阴虚燥热，热灼津血成瘀，瘀血阻络，或湿浊下注，热毒积聚而成。消渴病久迁延，致阴阳气血俱虚，气虚则无力推动血行，血脉瘀滞，不通则痛，出现肤色黯淡，肢端疼痛等症；另一方面阳气不足，四末不温，筋脉失养，出现手足麻痹，皮温下降等表现。血瘀在DF的发病过程中起着关键的作用。

本次研究，辨证分型的5型0级糖尿病足患者中，气血两虚证、脾肾阳虚证的FIB明显高于其他各组，具有统计学意义(P<0.05)。提示FIB的升高可能和气虚证及阳虚证有关。消渴病的病机变化过程是阴虚燥热，日久气阴两虚，甚则阴损及阳。由阴虚到气虚、阳虚，病情逐渐加重，而并发症的发生也与消渴的病程有关。故在并发症阶段，气虚、阳虚的患者应更多，这与本研究中气血两虚证、脾肾阳虚证的患者比例较高一致。气血两虚证、脾肾阳虚证是0级糖尿病足的常见证型，“因虚致瘀”是其主要病机，而FIB的升高对辨证论治有一定的意义，可能是0级糖尿病足辨证的客观依据。由于本研究病例数有限，有待于进一步研究。

[1] 钱荣立摘译.关于糖尿病的新诊断标准与分型[J].中国糖尿病杂志，2000，8(1)：5.

[2] Arara M，Mills JL，Suresh K，et al.Diabetes and landmine-related amputations：a call to arms to save limbs.Int Wound J，2009，6(1)：2-3.

[3] 中华中医药学会.糖尿病中医防治指南[S].北京：中国中医药出版社，2007：63.

[4] Carr ME Didbetes A hypercoagulalle state[J].Diabetes Complication，2001，15(1)：44-45

[5] Seeger FH，Blessing E，Gu L，et al Fibrinogen induces chemotactic activity in endothelial cells [J].Acta Physiol Scand，2002，176(2)：109-115