不同局麻药物在烧伤手术患者头部取皮止痛中的效果

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(第三军医大学西南医院：1.麻醉科;2.烧伤外科研究所，重庆 400038)

大面积烧伤患者由于皮源有限,或为了尽量减少对供皮区外观的影响,常常需行头部取皮术。由于头部可取皮范围广泛，且生长迅速，恢复后不影响外貌，所以在烧伤后创面覆盖及瘢痕修复过程中常多次取用。但由于取皮前头部多属正常组织，广泛取皮后剧烈的疼痛常使患者产生强烈的恐惧感，从而对后续的手术产生抵抗情绪，迫切寻找一种简单有效的方式进行术后头部创面的止痛，以减轻患者术后的痛苦。本文就我院84例烧伤后切削痂植皮，采用低浓度罗哌卡因、布比卡因、利多卡因的镇痛效果比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

筛选拟采用头部取皮法进行烧伤后创面切削痂植皮的患者90例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄限定为18～65岁，男女不限，躯体烧伤创面小于30%，其中Ⅲ度烧伤不超过15%，术前向患者及家属讲明头部镇痛的必要性并获得知情同意，术中手术方式改变、手术时间超过3 h或患者出现生命体征不稳定时则退出该研究。纳入有效病例84例，随机分为4组(n=21)，其中C组按既往常规方法在头皮下注入含1/20 000的肾上腺素生理盐水200 mL进行头皮下扩张；R组0.05%罗哌卡因200 mL进行头皮下局麻并扩张头皮；B组0.188%布比卡因头皮下局麻；L组0.1%利多卡因头皮下局麻。4组患者在性别构成比、平均年龄、体重指数、手术平均创面面积等指标无显著的统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均采用全麻后头部去皮处进行局部麻醉。麻醉诱导采用芬太尼4 μg/kg，罗库溴铵1 mg/kg，丙泊酚效应部位浓度4 μg/mL诱导并行气管内插管和机械通气，术中丙泊酚以2.0 μg/mL、瑞芬太尼以2.0 ng/mL效应部位浓度维持，手术结束前20 min静脉给予芬太尼0.1 mg，手术结束时停止给予丙泊酚及瑞芬太尼。按分组情况分别配制含1/20万肾上腺素的生理盐水、0.05%罗哌卡因、0.075%布比卡因或0.1%利多卡因200 mL，橡皮止血带沿发际绑扎后于头皮下均匀注入局麻药物，取皮后加压包扎，松开橡皮止血带，观察心电监护、血压等血流动力学指标。

1.3 统计学处理

2 结果

术后自主呼吸有效恢复后拔除气管导管，以唤之睁眼、能自述姓名为意识清醒，分别于清醒后20 min、5 h及10 h时采用MAAS评价意识状态，见表1。采用视觉模糊评分(visual analogue scale，VAS)对头部及躯体创面分别于麻醉前(T0)、手术结束患者清醒后20 min(T1)、5 h(T2)和10 h(T3)时对患者进行疼痛评估，与同时相点比较，各组患者在各时相点头部疼痛评分低于对照组，而躯体疼痛评分无明显改善；3组局麻药物之间比较，R组患者在T1、T2、T3时相点头部疼痛评分下降更明显(P<0．05)，镇痛效果更佳。

表1 不同组别间MAAS评分比较

*：与同组T0比较，P<0.05；#：与C组同时间点比较，P<0.05

表2 不同组别间VAS评分的比较

*：与C组同时间点比较，P<0.05;#：与L组同时间点比较,P<0.05;△：与B组同时间点比较，P<0.05

3 讨论

头部取皮用于躯体创伤部位植皮是烧伤外科常用的手术方式，由于取皮前头部属正常组织且生长迅速，恢复后不影响外观，常是烧伤后创面或瘢痕修复过程中多次取用的部位[1]。由于头部对疼痛较为敏感，患者对取皮后压迫包扎引起的胀痛表现为不能耐受，从而引起对再次手术的恐惧感[2]。在目前患者术后经静脉自控镇痛技术(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)尚难以全部应用的情况下[3]，选择在注射用生理盐水中加入低浓度局麻药物的方式，可对取皮术后头部疼痛产生抑制作用[4]。

本组资料显示，各组患者在相同时相点躯体疼痛评分无明显改善，而头部疼痛评分均低于对照组。其中，使用利多卡因组其作用时间只限于T1，而罗哌卡因组及布比卡因组在T2，T3均有效，尤其是罗哌卡因组效果更佳。因此，低浓度的局麻药物对患者术后的头部镇痛是积极有效的[5-6]，3组使用局麻药物的患者中，罗哌卡因及布比卡因组患者在术后维持了良好的镇痛效果，其中罗哌卡因组在术后10 h仍然在发挥作用[7]，而利多卡因组患者在术后对头部疼痛的抑制作用有限。根据药物的代谢特点，罗哌卡因及布比卡因均属于中长效的局麻药物，局部浸润麻醉后的有效作用时间(2～6 h)均明显长于利多卡因[8]。而对布比卡因和罗哌卡因进行比较，前者的心脏毒性作用是利多卡因的4倍，且一旦发生过量或误入血管可产生难以复苏的心肌毒性作用[9]，对于血流丰富的头部皮下进行阻滞时，必须采用低浓度和小剂量，并要密切观察心脏的电活动，不宜推广使用，而且过低的浓度也使其镇痛作用消退过快，难以达到术后较长时间镇痛的目的[10-11]。罗哌卡因在低浓度小剂量进行区域阻滞或镇痛时，持续作用时间可达6 h甚至以上，且单次最高剂量达250 mg时也可很好地耐受，在局麻过程中，副反应很少且不良事件如恶心、心动过缓、感觉异常、头晕等均较轻并能在短时间内缓解[12]，所以适用于该类头皮下注射止痛的方案[13]。

术后多模式镇痛技术，就是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，并使单一药物或方法的镇痛并发症或副作用减到最小，该模式代表着近年来术后镇痛技术的主要发展方向[14]。采用头部皮下注射低毒性的局部麻醉药物进行术中和术后头部镇痛，虽然对减轻来自身体其它部位的疼痛感觉作用有限，但是对于减小术中全身麻醉药物用量和减小术后镇痛时阿片类药物的用量却有明显的作用[15]，所以值得在类似手术中进行推广和应用。

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