罗哌卡因用于妇科腹腔镜手术后肩痛的临床观察

罗新书 白建英 边庆虎 娄智超 高金贵 刘淑玲 励秀武

·论著·

罗哌卡因用于妇科腹腔镜手术后肩痛的临床观察

罗新书 白建英 边庆虎 娄智超 高金贵 刘淑玲 励秀武

目的观察妇科腹腔镜手术开始时腹腔内罗哌卡因表面麻醉用于术后肩部疼痛的临床效果。方法妇科择期全身麻醉行腹腔镜手术患者200例，随机分为2组(n=100)，罗哌卡因表面麻醉组(A组)和对照组(B组)。建立气腹后，A组在腹腔镜直视下于腹腔内将0.075%罗哌卡因0.9%氯化钠溶液100 ml喷洒在两侧横膈膜下区域。记录术后2、4、8、12、24、48 h 肩部疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及患者呼吸、血压、脉搏、恶心呕吐(PONV)、额外镇痛需求等情况。结果A组患者肩部疼痛阳性率为27.0%，B组患者肩部疼痛阳性率为43.7%，经术后2、4、8、12、24 h 肩部疼痛VAS评分结果显示，A组患者疼痛降低，差异有统计学意义(P<0.05)；A组患者术后有镇痛需求3例，B组12例，差异有统计学意义(P<0.05)，2组均未发生局麻药毒性反应。结论妇科腹腔镜手术开始时行腹腔内罗哌卡因表面麻醉可有效，安全降低术后肩部疼痛发生率，减轻其疼痛程度。

肩痛；腹腔镜；妇科；罗哌卡因；腹腔内灌洗

据统计，腹腔镜术后肩部疼痛的发生率可高达35%～80%，疼痛程度不同，持续时间不一，最长可达72 h[1]。选择河北医科大学第二医院妇科2010年10月至2012年3月择期全身麻醉行腹腔镜手术患者200例，笔者对其进行罗哌卡因腹腔内横膈膜表面麻醉，旨在对妇科腹腔镜手术后防治肩痛的临床可行性及镇痛效果进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经河北医科大学第二医院伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。择期全身麻醉下行妇科腹腔镜手术的患者200例，ASAⅠ或Ⅱ级；年龄18～49岁；体重43～75 kg；心、肺、肝、肾功能未见异常，无心肺疾患及代谢紊乱，如高血压，冠心病，慢性阻塞性肺疾病等，无慢性疼痛、酒精或阿片类药物依赖史，无近期内非类固醇抗炎药服用史，无药物滥用史及阿片类和酰胺类局部麻醉药过敏史，临床诊断包括输卵管妊娠、不孕症、卵巢肿瘤、子宫肿瘤、子宫内膜异位症等。随机分为2组(n=100)，罗哌卡因表面麻醉组(A组)和对照组(B组)。2组患者年龄、体重、身高、平均手术时间、术中最低气腹压力、术中最高气腹压力差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 方法 术前常规禁食禁饮。进入手术室后，常规监测BP、SPO2、ECG。建立静脉通路，麻醉诱导采用静脉推注咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg，丙泊酚1～2.5 mg/kg，罗库溴铵0.5～1 mg/kg，术中以全凭静脉麻醉维持：微量输注泵持续输注异丙酚2～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，根据生命体征和手术刺激调节麻醉深度。本研究中所有手术操作由同一技术水平术者实施。全身麻醉后开始手术，采用脐下开放切口置入套管针,与自动气腹机相连形成人工CO2气腹，设定气腹压力为14 mm Hg，建立气腹后腹腔内操作开始前,将患者置于头低位(30°)。A组患者在腹腔镜直视下使用腹腔镜吸引器于腹腔内将0.075%罗哌卡因(AstraZeneca AB，75 mg)0.9%氯化钠溶液100 ml喷洒在两侧横膈膜下区域。B组为对照组，不予处理。术中监测2组患者BP、脉搏、ECG、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、PaO2及气腹压力等，每组术中调整呼吸参数使PETCO235～40 mm Hg。手术结束前10 min停止微量泵静脉输注瑞芬太尼。

组别A组B组年龄(岁)33．47±7．2634．57±7．48体重(kg)57．20±8．9056．24±6．41身高(cm)161．10±2．72161．61±2．86平均手术时间(min)77．23±27．3877．39±28．38最低气腹压力(mmHg)10．06±0．749．87±0．69最高气腹压力(mmHg)16．09±0．4316．16±0．44

1.3 术后随访 监测患者生命体征，向患者解释衡量疼痛程度标准后，记录患者2、4、8、12、24、48 h 肩部疼痛VAS评分(0分为无痛，10分为剧痛)。观察术后6h内患者恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)情况，观察记录术后局麻药毒性反应及额外镇痛需求情况。

2 结果

2.1 术后肩部疼痛发生情况 B组2例术中需要转行开腹手术，2例失血较多，此4例被排除，2组患者均未发生手术相关并发症。A组发生肩部疼痛27例(27.0%)，B组42例(43.7%)，A组明显低于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者术后有镇痛需求3例，B组12例，差异有统计学意义(P<0.05)，2组均未发生局麻药毒性反应。 术后2、4、8、12、24 h VAS评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后48 h VAS评分A组较B组低，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组术后肩部疼痛VAS评分 ±s

2.2 术后镇痛需求 A组100例，术后有镇痛需求3例，B组96例有镇痛需求者12例，A组低于B组，差异有统计学意义(χ2=5.8378，P=0.0157)。术后6 h内患者发生PONV评分情况，A组(0.75±0.42)分，B组(0.71±0.37)分，2组相比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者均未发生局麻药毒性反应。

3 讨论

3.1 腹腔镜术后肩疼的发生原因和机制 大多数腹腔镜手术在建立气腹的基础上进行，建立和维持气腹过程中，腹膜迅速膨胀的同时膈肌纤维过度牵拉，引起神经牵拉性损伤及炎性介质释放，膈神经对牵拉很敏感，支配膈肌的神经和肩部皮肤神经同位于C3,因而膈神经受到刺激时则反射性的引起肩部疼痛。Kandil等[2]研究发现，不同充气压力患者术后肩痛发生率存在显著差异。

腹腔镜手术多使用CO2建立气腹，CO2气体易在腹膜表面形成碳酸刺激局部腹膜，并经腹膜吸收产生高碳酸血症引起交感神经系统兴奋性增高以及局部组织炎症应答的放大，刺激及损伤膈神经，引起腹腔镜手术后肩部疼痛[3，4]。Rosario等[5]的动物研究发现标准CO2气体灌注，暴露的黏膜间皮细胞超微结构破坏，细胞变形，基底膜外露，这些破坏在术后24 h后更加严重。常规妇科手术多使用头低臀高位，头低臀高位较头高臀低位术后肩痛发生率高，康复时间较长，可能与CO2重力作用有关；腹腔内有积液、血性液体或腹腔镜术中冲洗腹腔的患者术后肩痛的发生率亦增高，可能是腹腔镜手术中采取头低臀高位导致腹腔内液体(血性液体、腹腔渗出液、露出液、冲洗液等)聚集于上腹部刺激膈肌及膈神经[6]。另外，手术时间越长，患者术后肩部疼痛发生率越高，平均VAS评分也会升高，可能与气腹持续时间越长，腹膜的超微结构损害越重有关[7，8]。

3.2 罗哌卡因使用效果 罗派卡因是一种新型长效酰胺类局部麻醉药，其作用持续时间长，且具有麻醉和止痛作用；其药理学特点为心脏毒性低微，感觉阻滞与运动阻滞分离较明显，具有外周血管收缩作用[9]。罗哌卡因通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞以缓解疼痛。腹膜内膈下局部适当使用罗哌卡因进行神经阻滞可以明显减轻术后疼痛，是缓解妇科腹腔镜术后疼痛较理想的药物之一。

3.3 罗哌卡因使用剂量 Gupta[10]报道与0.9%氯化钠溶液对照组相比，使用70 ml 0.25%罗哌卡因腹腔内局部浸润可以显著减轻术后疼痛,且延长患者第1次镇痛需求时间。Kucuk等[11]使用150 mg罗哌卡因腹膜内灌注，患者术后疼痛明显减轻，镇痛需求明显减少。Labaille等[12]研究发现使用150 mg罗哌卡因组镇痛作用与100 mg罗哌卡因组作用相同，但150 mg罗哌卡因组血浆罗哌卡因浓度明显较100 mg组高，因血药浓度过高时可出现中枢神经系统中毒症状。所以100 mg罗哌卡因应该是更合适的剂量。考虑到西方人与亚洲人的体型差异、有效性、及尽量避免药物不良反应，本研究中选择了75 mg对患者进行腹腔内横膈膜表面麻醉，结果表明作用安全有效，未发生局部麻醉药毒性反应和其他不良反应。

本研究结果表明，建立气腹后腹腔内操作开始前行腹腔内0.075%罗哌卡因灌洗两侧横膈膜下区域可明显降低术后肩部疼痛发生率，使术后镇痛需求显著减少。另外，使用罗哌卡因局部麻醉未使术后恶心呕吐的发生率增高。

综上所述，罗哌卡因局部麻醉用于妇科腹腔镜手术中是安全有效的，不会发生术后不良反应。对患者产生良好的镇痛作用，可明显降低术后肩部痛疼发生率，且不会增加术后恶心、呕吐的发生率。此方法经济有效，患者满意，是一种可推广的术后镇痛方法。

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2 Kandil TS,El HE.Shoulder pain following laparoscopic cholecystectomy: factors affecting the incidence and severity.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2010,20: 677-682.

3 李一冬，曹明瑞，陈亚丽.腹腔引流管对术后肩疼痛发生的影响与护理.中国实用医药，2007,2：106-107.

4 Sajid MS,Mallick AS,Rimpel J,et al.Effect of heated and humidified carbon dioxide on patients after laparoscopicprocedures: a meta-analysis.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2008,18:539-546.

5 Rosario MT,Ribeiro U Jr,Corbett CE,et al.Does CO2 pneumoperitoneum alter the ultra-structuture of the mesothelium.J Surg Res，2006,133:84-88.

6 李全福.腹腔镜手术体位与术后肩痛的相关性研究.腹腔镜外科杂志,2003,10:227-228.

7 魏培翰，曹其武.180例腹腔镜术后颈肩痛的相关因素分析.西部医学，2008,20：542-543.

8 Du J,Yu P W,Tang B.Application of stereology to study the effects of pneumoperitoneum on peritoneum.Surg Endosc，2011，25：619-627.

9 Gaines R W Jr.The use of pedicle-screw internal fixation for the operative treatment of spinal disorders.J Bone Joint Surg Am,2000，82-A:1458-1476.

10 Gupta A.Local anaesthesia for pain relief after laparoscopic cholecystectomy --a systematic review.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2005,19：275-292.

11 Kucuk C，Kadiogullari N，Canoler O，et al.A placebo-controlled comparison of bupivacaine and ropivacaine instillation for preventing postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy.Surg Tody，2007,37：396-400.

12 Labaille T,Mazoit JX,Paqueron X,et al.The clinical efficacy and pharmacokinetics of intraperitoneal ropivacaine forlaparoscopic cholecystectomy.Anesth Analg，2002，94:100-105.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.023

项目来源：河北省医学科学研究重点课题(编号：20110351)

050000 石家庄市，河北医科大学第二医院手术室(罗新书、刘淑玲、励秀武)，麻醉科(边庆虎、娄智超、高金贵)；河北医科大学西山校区(白建英)

高金贵 050000，河北医科大学第二医院麻醉科；

E-mail:gaojingui@126.com

R 441.1

A

1002-7386(2014)21-3263-03

2014-06-11)