健康体检超声检查中乳腺疾病的漏误诊原因

郑晓芳 付赵虎

·临床研究·

健康体检超声检查中乳腺疾病的漏误诊原因

郑晓芳 付赵虎

健康体检；乳腺疾病；超声；漏误诊

健康体检是21世纪兴起的一门新兴学科，它已经成为医院工作的重要组成部分，随着生活水平的提高，其已逐渐被广大群众所认知所接受。健康体检目的通过健康检查发现早期、无症状的病变，达到早发现、早治疗，提高患者生活质量。近些年，乳腺癌发病率逐年上升，已成为威胁女性健康的“头号杀手”，女性对乳腺疾病也越来越重视。超声已成为女性健康体检中必不可少的检查手段，已将超声引入防癌普查项目之一[1]。 然由于乳腺超声检查受各种各样检查因素影响，比较容易造成漏诊、误诊,时常导致医疗纠纷发生。只有通过制定健全的健康体检安全质量体制,合理规范体检流程,提高体检医生专业水平 加强责任心、 提高服务意识等措施,才能有效减少漏误诊的发生。本文对超声体检中的漏误诊原因分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院 2010至2012 年某单位女职工(486例)3年来乳腺超声体检结果和其他检查结果。受检者年龄30～60岁，平均年龄(42±5)岁，大多数人诉平常身体健康、无不适，少数人诉胸部不适、憋胀、针刺样疼等，极少数诉可触及结节、肿块等。

1．2 仪器方法选用 ACUSON Sequoia512及ALOKA-SSD3500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为6～12 MHz；采用直接经体表检查法，同时扫查双侧乳腺及腋窝，必要时进一步检查锁骨上下窝。患者常规取仰卧位，双手抱头，双臂外展，以乳头为中心呈放射状或反放射状多切面多角度连续扫查，亦可依象限法依次扫查，仔细观察病灶位置(采用钟点描记法、象限法、距乳头距离及距体表的距离描述部位)、数目、大小、边缘、内部回声及后方回声变化，注意观察病灶纵横比(L/S)、钙化灶的数目、大小及分布，采用彩色多普勒观察病灶内部及周边血流信号及频谱情况，测量其 PSV(收缩期峰值血流速度)与RI(阻力指数)等。同时明确观察腋窝淋巴结情况。

2 结果

对比分析3年体检乳腺超声结果，联合其他影像学检查及术后病理,乳腺阳性病变117例，阳性率24.07%。各种原因造成的漏误诊13例，漏误诊率达11.11%，其中乳腺增生样变68例，占乳腺阳性病变的62.39%；乳腺癌共6例，超声诊断发现4例，漏诊乳腺癌2例，漏诊率33.33%，病例结果为原位癌和浸润性导管内癌，误诊乳腺癌1例，术后病理证实为肉芽肿性小叶性乳腺炎(图1、2);乳腺炎4例，漏诊1例，漏诊病例为浆细胞性乳腺炎，误诊1例，乳腺结节样病变39例56个病灶，漏诊8个病灶，漏诊率14.28%。

图1 超声所见右乳不均低回声团，形态不规则，边缘似呈毛刺样

图2 彩色多普勒提示周边可见线状血流信号，似有血管截断

3 讨论

3.1 疾病的多样性、复杂性及设备因素 因乳腺疾病病理类型多样，病程变化复杂，声像图表现多样性及交叉性，故乳腺疾病漏误诊具有一定的客观因素。

3.2 超声工作人员理论不扎实,操作不规范,技能不熟练,缺乏经验等 在体检过程中,往往是一些年轻医师，仅是盲目地使用仪器,依赖机器，无自已的诊断思维，特别在检查实践中缺少对图像的采集、 识别、分析、测量的经验，甚至对一些疾病的声像图表现模棱两可、心中无数，致使关键的声像图不能被检出,从而遗漏一些关键信息。本研究中将肉芽肿性乳腺炎误诊为乳腺癌病例，该超声医师对肉芽肿性乳腺炎几乎一无所知。同时，超声医师对仪器性能缺少了解，仅会一些常规使用，不能使一些声像图信息完全表现出来。应高度重视仪器使用;熟练使用仪器，熟知仪器功能，包括弹性成像、宽屏成像、三维立体成像等技术。认真、仔细、规范、严谨的操作可弥补设备性能的不足;得出清晰的图像。必须建立完善的报告质量控制方案，对诊断困难或复杂的病例至少应由2 名超声医师(包含一名副主任或主任医师)联合分析，然后再作出诊断。同时，超声报告单书写不规范，缺乏统一标准，报告用词不准确，对声像图描述不详细，检查阳性结果时常用一句话带过，对声像图描述随心所欲，超声提示模棱两可等，致使体检者及临床医师无法准确认知体检结果，不能给予足够重视。

3.3 对健康体检重要性认识不够,缺少责任心 在检查中,误认为健康体检者都是正常人群，检查不仔细，马马虎虎，仅仅为完成体检任务而体检。体检者没有明显的临床症状及体征,认为自身很健康，超声医生往往对他们也缺乏足够的重视，无症状不典型早期病变常被医生漏诊、体检者忽视，漏诊的2例乳腺癌原因多数在此。检查者对体检者缺少病史询问，无法了解以往病情，导致应有的警惕性下降，如漏诊的浆细胞性乳腺炎。健康体检往往循环往复流水作业,大部分体检者阴性结果,容易使超声医师麻痹大意,疏忽观察，产生都是阴性的惯性思维。造成不应有的漏诊和误诊。比如本研究中对乳腺结节病变的漏诊，仔细检查了解病史的话，一般都可以查出。

3.4 控制体检数量 正确认知质和量关系：体检人数越多、检查时间越晚，漏误诊率往往越高。体检负责人应该合理安排体检人数，不能唯利是图，来多少检多少，要给每一位体检者留出足够的检查时间。体检调查提示：就単部位腹部超声检查而言，每人每个上午以 40～50例较合适，单人检查时间不得少于5 min，并且还要考虑高龄体检者或多部位多脏器检查,视情况应适当减少人数。同时，超声医师应根据检查结果做好解释工作，对检查未见明显异常者,告知检查的局限性，年龄大者要定期复查。对检阳性指征,属于微小良性病变,例如肝脏小囊肿，告知基本病变、暂不需要治疗定期观察即可。检出肿块疑非良性病变时应与体检中心联系,使用平稳口气告知其家属,并给予心理安慰。同时，进行检后随访，找出不足之处，即刻修改，最大限度满足、服务好体检人群。

超声检查的结果可靠与否和患者的自身因素也有一些密切的关系[2]。为避免健康体检中此类原因导致漏误诊，在体检前进行简单健康体检指导。相关科室人员讲解医学常见病、多发病的知识，各项检查的意义及检查前的注意事项。

在针对超声专业检查自身特点(单独操作,自成体系，缺少相互交流、相互审核等环节 ,易出现漏误诊),除了配置先进设备、改善工作环境外，调配5年以上临床超声工作者，确保具有坚实基础医学知识,丰富诊疗经验,良好业务素质。并且加强超声医生基本理论、基本技能培训,规范检查操作程序,提高超声医生综合专业素质和技能，使理论与实践相结合,影像诊断与临床相结合，做到图像特征变化能说明临床疾病的变化过程，疾病的临床表现能体现图像变化。切忌盲目对待同图异病、同病异图现象。这就要求超声医师要对体检工作高度负责，重新自我提高，强化各级医师职责,制定完善的疑难病例会诊、讨论制度，竭尽全力，充分发现、挖掘每一帧声像图的信息。坚持以患者利益为中心，努力钻研业务，用精湛的技术、渊博的专业理论为患者提供准确的超声诊断。

因此，以人为本的现代服务理念应贯穿于健康体检的整个过程中,体检人员应主动热情，诚恳待人,微笑服务。检查时，体检者常需要暴露腹部、乳腺、下身等隐私部位，因此，体检中心应严密保护其隐私，尽量避免给体检者带来难堪，减少不必要的医患纠纷，并注意异性诊治的伦理问题[3]，检查时要尊重体贴受检者，态度和蔼，检查中及时解答患者的疑问，以满腔的热情为患者服务，严禁玩弄手机、接打电话及谈论与检查无关的话题，医务人员要培养良好的医德、医风，增强服务积极性、主动性，给予体检者必要的人文关怀和精神安慰[4]；用和蔼可亲的态度 热情周到的服务，渊博的专业知识，精湛的诊疗技术，简单、通俗、易懂的话语来解释体检者的疑问，想其所想，思其所思，以便取得体检者的信任及支持。从业人员应严格执行各项法律法规,包括当地卫生部门法规及当地医院制度，知法懂法，做到依法行医,有法必依，依法必严,用法制规范医疗活动行为及操作流程,全面树立质量第一的观念[5],用高度的责任心和优良的专业技术,得出客观、全面、准确、及时的报告。检完后体检中心应该提供健康答疑,开展健康教育等，对可疑病例进行检后随访等。同时，也应该加强健康体检质量管理,规范体检流程。总之，只有全方面、多角度考虑，才能有效减少乳腺疾病漏误诊率，提高健康体检质量。

1 徐卫频．滨海县农村妇女宫颈癌和乳腺癌检查分析．中国医学创新，2010，7：22-23.

2 王正滨，唐杰，杨斌，等主编.泌尿生殖系统疾病超声诊断与鉴别诊断学.第1版.北京：人民卫生出版社，2010.44.

3 王臻，赫光中，王刚，等.异性医患诊治的伦理探讨.中国医学伦理学，2011， 24:601-602．

4 张宁莎.加强医院文化建设，构建和谐医患关系.中国医学伦理学， 2008，21:69-70．

5 邱玉莲,孟庆春.全面加强医院质量管理提高医疗保健服务水平.现代医院,2004,4:54.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.044

054000 河北省邢台市第三医院超声科

R 445.14

A

1002-7386(2014)21-3310-02

2014-05-22)