肺灌注SPECT/CT显像对术后可疑肺栓塞患者的诊断价值

吴大勇 张文艳 陈江红 边艳珠 胡玉敬

·论著·

肺灌注SPECT/CT显像对术后可疑肺栓塞患者的诊断价值

吴大勇 张文艳 陈江红 边艳珠 胡玉敬

目的研究肺灌注SPECT/CT显像对术后可疑肺栓塞患者的诊断价值。方法分析行肺灌注SPECT/CT显像的术后可疑肺栓塞患者105例，根据《2008版欧洲急性肺栓塞诊断治疗指南》推荐的Wells评分，进行评分。根据评分分为高度危险组49例、中度危险组35例及低度危险组21例。栓塞肺段判断标准：沿肺段或亚肺段分布的楔形或片状放射性稀疏或缺损区，CT图像上相应部位无其他导致肺段血流灌注减低的病变。计算3组诊断肺栓塞的阳性率。结果高度危险组35例诊断为肺栓塞，阳性率71.4%(35/49)；中度危险组12例诊断为肺栓塞，阳性率34.4%(12/35)；低度危险组3例诊断为肺栓塞，阳性率14.3%(3/21)。3组阳性率差异有统计学意义(χ2=20.5，P<0.05)。高度危险组发现稀疏或缺损肺段或亚肺段195个，其中诊断为栓塞肺段153个；中度危险组发现稀疏或缺损肺段或亚肺段55个，其中诊断为栓塞肺段41个；低度危险组发现稀疏或缺损肺段或亚肺段25个，其中诊断为栓塞肺段13个。结论术后患者Wells评分为高度危险或中度危险时，推荐行肺灌注SPECT/CT显像明确是否存在肺栓塞，以指导临床尽早进行溶栓或抗凝治疗；当Wells评分为低度危险时，可暂不进行肺灌注SPECT/CT显像。

肺栓塞；SPECT/CT；肺灌注显像；诊断

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)在我国为常见疾病[1]，肺动脉的闭塞可能导致突然的生命危险以及右室功能衰竭。由于缺乏特定的临床表现，肺栓塞诊断困难，误诊、漏诊率高。PTE的血栓主要来自深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)，尤其是下肢深静脉血栓。手术是静脉血栓栓塞的主要危险因素之一，尤其是一些大型手术如骨科关节置换、大型普外科手术[2]。手术会引起静脉损伤、静脉血流淤滞及血液呈高凝状态等导致DVT高发。早期准确诊断对患者的治疗是非常关键的，因为即刻溶栓或抗凝治疗具有显著的效果[3]。目前临床诊断肺栓塞主要依靠CT肺动脉造影(CTPA)及放射性核素肺通气/灌注平面显像(V/P显像)，SPECT/CT能够进行放射性核素灌注显像的断层显像，及同机诊断级螺旋CT扫描，并将二者图像同机融合。能够在不同轴向断层图像观察双肺各段血流灌注情况及肺组织结构变化，同时得到血流灌注及解剖图像，对肺栓塞的诊断具有较高价值。本试验探讨SPECT/CT显像对术后可疑肺栓塞患者的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年7月1日至2013年8月1日于河北省人民医院核医学科行肺灌注SPECT/CT显像的术后可疑肺栓塞患者105例，男44例，女61例；年龄31～77岁，中位年龄52岁。其中骨科手术51例，普外科手术29例，胸外科手术16例，妇产科手术9例。根据《2008版欧洲急性肺栓塞诊断治疗指南》[2]推荐的Wells评分，对上述患者进行评分[4]，评分标准：既往有DVT或PE病史1.5分，近期制动或接受外科手术1.5分，癌症患者1分，咯血1分，心率>100次/min 1.5分，DVT症状或体征3分，PE较其他诊断可能性大3分。患者总分≥7分为高度危险，≥2分、<7分为中度危险，<2分为低度危险。根据评分分为高度危险组、中度危险组及低度危险组。其中高度危险组49例，年龄30～68岁，中位年龄49岁；中度危险组35例，年龄35～77岁，中位年龄53岁；低度危险组21例，年龄28～73岁，中位年龄51岁。

1.2 方法

1.2.1 显像仪器与药物:美国GE公司Discovery NM/CT 670型SPECT/CT(16排)仪，99TcmO4-由北京原子高科股份有限公司提供，聚合白蛋白(MAA)冻干品药盒由北京师宏药物研制中心提供。

1.2.3 显像方法:患者仰卧于检查床，去除胸部金属物品，肘静脉注射99Tcm-MAA(740 Mbq/人)，注射前震荡摇匀显像剂，注射时避免抽回血。SPECT仪配低能高分辨准直器，矩阵：128×128，能峰140 kev，放大1倍，窗宽20%，6度/STEP，30 s/帧。CT采集球管电压130 kV，球管电流140 mA，CT于患者浅吸气后屏住气时刻采集[5]。

1.2.4 图像分析:肺灌注SPECT/CT图像利用GE公司Xeleris 4.0软件进行分析。对患者肺灌注SPECT/CT图像回顾性分析，根据欧洲指南[6]，肺灌注SPECT/CT融合显像栓塞肺段判断标准：沿肺段或亚肺段分布的楔形或片状放射性稀疏或缺损区，CT图像上相应部位无其他导致肺段血流灌注减低的病变，包括炎症、肺气肿、结核球、严重的间质纤维化、肺部占位性病变、肺不张、包裹性积液等。如患者肺灌注SPECT/CT显像符合上述诊断标准，则诊断患者为肺动脉栓塞，反之则为无肺动脉栓塞。

1.2.5 数据计算：分别记录高度危险组、中度危险组及低度危险组肺灌注SPECT/CT显像诊断为肺栓塞的患者例数。计算3组肺灌注SPECT/CT显像诊断患者肺栓塞的阳性率。

1.3 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组肺栓塞阳性率比较 高度危险组49例中，诊断为肺栓塞35例，阳性率71.4%；中度危险组35例中，诊断为肺栓塞12例，阳性率34.4%；低度危险组21例中，诊断为肺栓塞3例，阳性率为14.3%。3组阳性率差异有统计学意义(χ2=20.5，P<0.05)。

2.2 3组肺段稀疏或缺损情况及典型图像 高度危险组发现稀疏或缺损肺段或亚肺段195个，其中诊断为栓塞肺段153个；中度危险组发现稀疏或缺损肺段或亚肺段55个，其中诊断为栓塞肺段41个；低度危险组发现稀疏或缺损肺段或亚肺段25个，其中诊断为栓塞肺段13个。见表1，图1。

表1 3组肺段稀疏或缺损情况 个

图1 典型病例肺灌注SPECT/CT图像

注：肺栓塞病例(第一排)：a:SPECT显像双肺下叶背段稀疏肺段为栓塞肺段(箭头所指)；b：CT相应部位肺组织未见明显异常；c：SPECT/CT融合显像图像。肺部炎症病例(第2排)：d：SPECT显像左肺下叶背段稀疏区(箭头所指)；e：CT示相应部位肺部感染；f：SPECT/CT融合显像图像。肺气肿病例(第3排)：g：SPECT显像右肺多发稀疏区(箭头所指)；h：CT示相应部位肺气肿；i：SPECT/CT融合显像图像

2.3 3组排除肺栓塞肺段的CT表现 3组排除原因均以局部炎症最多。见表2。

表2 排除肺栓塞肺段CT表现 个

3 讨论

PTE的血栓主要来自DVT，手术是DVT的重要易患因素，尤其大型手术被《2008年欧洲肺栓塞诊断指南》列为强易患因素。手术会引起静脉损伤、静脉血流淤滞及血液呈高凝状态等导致DVT高发。术后2周是静脉血栓的高发期，且在术后2～3个月持续高于正常水平[2]。预防性的抗血栓治疗可以减低手术后静脉血栓栓塞的风险,但有报道只有39.5%手术造成的静脉血栓栓塞患者得到了预防[7]。且术后无症状性肺栓塞是很常见的，尤其存在无症状深静脉血栓的患者。

肺灌注SPECT/CT能够对99Tcm-MAA肺灌注显像进行断层显像，并即刻同机进行诊断级螺旋CT扫描，将二者图像同机融合。做到在不同轴向断层图像观察双肺各段血流灌注情况及肺组织结构变化[7]。张晶晶等[8]报道99Tcm-MAA肺灌注SPECT/CT显像诊断PE的灵敏度为91.7%，特异性为78.6%，准确性为86.8%。Miles等[9]报道肺灌注SPECT显像较CTPA假阴性率低，禁忌证及不良反应少。

急性肺栓塞发生的早期，栓子阻塞肺动脉引起局部血流灌注减低或缺失，由于栓塞发生时间较短不会引起肺组织结构的明显变化，部分病例可以出现栓塞肺段纹理稀疏、局部密度减低。通过肺灌注SPECT/CT显像，便能够鉴别出由于肺局部组织结构改变引起的血流灌注减低。肺灌注SPECT/CT显像较V/P显像具有高的特异性[10，11]。在以往的V/P显像不确定性诊断率较高，但在肺灌注SPECT/CT显像仅有1%～3%[12]。本研究中所有病例未遇到不确定性诊断。在根据CT扫描结果排除栓塞的肺灌注SPECT显像显示稀疏或缺损肺段或亚肺段中，主要为肺段局部炎症病变，其次为严重的肺气肿和重度间质纤维化，而占位性病变、局限性肺不张及包裹性积液等较少见。但上述病变在V/P显像时均有可能引起肺段或亚肺段的通气/灌注匹配的稀疏或缺损区，导致出现不确定性的诊断报告意见。而肺灌注SPECT/CT显像能够得到准确的诊断结论，指导患者尽早接受治疗，避免严重意外事件的出现。

肺灌注SPECT/CT显像诊断3组肺栓塞的阳性率分别为71.4%(35/49)、34.4%(12/35)、14.3%(3/21)。3组阳性率差异有统计学意义。3组阳性率与《2008版欧洲急性肺栓塞诊断治疗指南》[2]提供的数据相近(高度危险概率：65%，中度危险概率：30%，低度危险概率：10%)。表明肺灌注SPECT/CT显像能够较敏感且准确的检出肺栓塞患者。

当术后患者临床Wells评分为高度危险或中度危险时，推荐患者尽早进行肺灌注SPECT/CT显像以确立或排除肺栓塞的诊断，对指导患者尽早进行溶栓或抗凝治疗，以及避免患者因肺栓塞出现严重临床意外具有重要价值。当术后患者临床Wells评分为低度危险时，建议可暂不进行肺灌注SPECT/CT显像，在患者有新的临床表现或检查证据时重新进行Wells评分，根据评分再决定患者是否进一步接受肺灌注SPECT/CT显像。

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5 Delbeke D，R.Edward C，Milton J，et al.Procedure Guideline for SPECT/CT Imaging 1.0.J Nucl Med， 2006,47:1227-1234.

6 Bajc M，Neilly JB，Miniati M，et al.EANM guidelines for ventilation/perfusion scintigraphy Part 2.Algorithms and clinical considerations for diagnosis of pulmonary emboli with V/P SPECT and MDCT.Eur J Nucl Med Mol Imaging， 2009，36:1528-1538.

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8 张晶晶，谢新立，阮翘，等.99Tcm-MAA SPECT/CT融合显像与64排螺旋CT肺动脉成像诊断肺栓塞的对比研究.中华核医学与分子影像杂志，2012,32：149-150.

9 Miles S,Kerry M，Rogers P,et al.A Comparison of Single-Photon Emission CT Lung Scintigraphy and CT Pulmonary Angiography for the Diagnosis of Pulmonary Embolism.CHEST，2009，136：1546-1553.

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11 王峰，李全，董薇，等.同机低剂量CT在肺通气/灌注SPECT显像诊断肺栓塞中的价值.中华核医学与分子影像杂志，2011，31：320-323.

12 姚稚明，王展.肺通气灌注显像在肺栓塞临床处理过程中的应用价值.中华医学杂志，2012，92：1813-1815.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.009

河北省医学科学研究重点课题(编号：20130414)

050051 石家庄市，河北省人民医院核医学科(吴大勇、张文艳、边艳珠、胡玉敬)；河北医科大学第一医院超声科(陈江红)

边艳珠，050051 河北省人民医院； wudayong227@126.com

R 814.42

A

1002-7386(2014)21-3229-03

2014-04-11)