肠系膜静脉血栓形成所致腹痛12例诊疗分析

马 力,杨鸿梅

腹痛是临床科室，尤其是消化内科最常见的症状之一，其病因多种多样，有些诊断非常困难，临床上常因忽视腹痛的少见病因而贻误治疗者不在少数。肠系膜静脉血栓形成(mesenteric venous thrombosis，MVT)为一引起腹痛的少见病因，由于其诊断困难，不易早期发现，常出现严重并发症[1]。本文通过对12例MVT所致腹痛病例的诊疗经过进行回顾性分析总结，旨在探讨其临床特点，以便有助于MVT的早期明确诊断和及时治疗。

1 对象与方法

1.1对象 选取我院2007-2012年因腹痛待查入院后确诊为MVT的患者12例，其中男3例，女9例，男：女为1：3；发病年龄为17～65岁，平均年龄45岁。自出现症状至确诊的一般病程为1.5-4个月。

1.2方法 对12例MVT所致的腹痛病例资料进行回顾性分析总结。

2 结果

2.1临床表现 本组12例患者中10例为急性起病，主要表现为中至重度中上腹部持续性疼痛，其中2例发作与缓解交替，2例缓慢起病。体征与腹痛程度不平行，多数表现为腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音无明显改变；少数可有压痛反跳痛，重者也可有腹膜刺激征。

2.2伴随症状和体征 本组12例患者除腹痛表现外，6例伴随有恶心、呕吐等症状，4例大便习惯改变，2例患者有黑便外，1例出现血便。其中以腹水为首发者2例。见表1。

表1 MVT所致腹痛的伴随症状

2.3实验室和辅助检查 MVT所致腹痛患者的实验室检查结果无特异性，主要为白细胞轻至中度升高，约在10×109/L左右和血小板递减。辅助检查中腹透均可见肠管胀气和气液平面。近年来，增强CT扫描在MVT的诊断中有较高的确诊率，受到越来越多的重视。本组12例患者中5例经彩色多普勒超声检查发现MVT，且经腹部增强CT的检查结果与之相符，其余7例超声未见明显病变者，经腹部增强CT确诊6例，经手术确诊1例。

2.4治疗 MVT的治疗以抗凝治疗为主，因病变有反复性，有些需要常规给予抗凝治疗，同时应针对原发病进行相应治疗。给予尿激酶50～100万u/d，常规肝素5 000u bid静脉滴注，或给予低分子肝素皮下注射，给予低分子右旋糖酐等改善循环药物。用药期间监测患者的血小板和活化部分凝血激酶时间，使其控制在用药前2～2.5倍。抗凝治疗时间在2周内，溶栓时间在5～7 d。在保守治疗期间应严密观察病情变化，同时监测D/二聚体的改变。若病情好转则继续治疗，一旦腹部体征加重、腹膜刺激症状出现、腹膜炎发生、腹穿抽出血性液体，说明肠管发生坏死，应立即手术治疗，以防坏死逐渐扩大或毒素吸收加重病情。

3 讨论

腹痛作为一种常见临床症状，是大部分消化系统疾病的首发表现，也是患者就诊的主要原因。病因诊断对于腹痛的病情判断和治疗具有重要意义。对于由常见病因引起的腹痛，诊断相对容易，但有时腹痛病因的诊断非常困难，主要由于临床医师对一些罕见病因缺乏认识，从而贻误了治疗机会[2]。要减少误诊，需注意以下几方面：(1)要注意到肠系膜上静脉血栓形成由于开始尚有代偿能力，不会迅速造成肠道缺血坏死，通常表现为不规则腹痛，可有腹胀、腹泻、大便带血，患者开始临床症状发展较为缓慢，病史要达1～2周，一旦肠系膜血管失去代偿能力，患者则很快发展进入肠坏死阶段。(2)早期“症状与体征不相符”是肠系膜动脉、静脉缺血性疾病的重要特点，“症状与体征不相符或分离”的表现是患者早期疼痛发作时症状非常严重、明显，但腹部检查时体征却没有明显的腹膜刺激征等相应的体现。“症状与体征不相符”的另一临床上容易忽视的表现是肠梗阻患者在阵发性腹痛发作时肠鸣音常在痛期较弱，而且没有“高调肠鸣音”[3]。(3)对怀疑有MVT的患者，医生必须动态的连续观察和检查患者，了解症状和体征的变化。注意白细胞有无明显增高，血小板递减明显，腹部平片显示有无肠管扩张，气液平面，B超可以发现腹腔游离液体，腹穿有淡血性液体，肠壁和系膜增厚。需要强调一点，若考虑此病，用肝素治疗时，注意血小板的变化，它可作为观察病情变化及抗凝治疗的一个重要指标。(4)若考虑此病，注意查找病因，是否存在遗传因素、患有下肢静脉炎、下肢深静脉血栓、高血压、冠心病、腹腔肿瘤、胰腺炎、手术史等。MVT临床并不多见，若还能早期明确诊断、及时治疗，则预后较差，可出现急性肠梗阻、腹膜炎，甚至肠坏死、败血症而死亡。本文通过对12例MVT所致腹痛病例的回顾性分析，旨在探讨其临床表现，对于一些不能用常见疾病解释的腹痛患者，在具有相关表现时，应考虑到本病的可能性，果断做相关检查。

MVT患者中，85%以上以腹痛为首发症状，其腹痛的特点与我院的12例患者一样，多为持续性中上腹部钝痛，可逐渐加重，常伴有恶心、呕吐、腹泻等，大多体征不明显，重症者可有腹膜刺激症。有报道认为50%的MVT患者在症状出现后的5～30 d内就诊，27%的患者就诊时症状出现己超过1个月[4]。由于MVT缺乏特异性，在疾病早期比较容易误诊。本组12例患者中，7例在疾病早期被诊断为胆囊炎、慢性胰腺炎、肠易激综合征或结肠炎等，给予相应处理后症状不见缓解，有1例被诊断为腹型癫痫达半年之久，症状加重而做CT检查方被确诊。

MVT由于缺乏特异性临床表现和实验室检查，诊断比较困难，目前确诊主要依靠影像学检查。腹部平片可见肠管扩张，腹壁水肿增厚，但无特异性。腹部彩色多普勒超声检查是一种便捷、经济的诊断方法，对于可疑患者应首选此检查方法，本文确诊率达41. 7%。对诊断困难者腹部增强CT可以明确诊断。国外文献认为腹部增强CT在MVT的诊断中具有一定价值[5]，本文得到了共识。对于非创伤性检查无法明确诊断，而临床上又高度怀疑的患者，可以采用血管造影进一步明确诊断[6]。

MVT的治疗以抗凝溶栓治疗为主，同时应积极治疗原发病，及时治疗常能取得较满意的疗效。若出现消化道出血，且保守治疗无效时，应考虑手术治疗[7]。本文1例内科治疗无效后手术效果良好。

综上分析，对于腹痛患者在除外肝胆系统、胰腺、胃肠等常见疾病后，尤其有心脑血管疾病的老年腹痛者，应考虑到MVT可能，及时做相关检查，即B超、彩超、CT、MRI等辅助检查发现异常，在利用选择性肠系膜上动脉造影，观察肠系膜上静脉和门静脉显影情况，迅速明确诊断并经导管持续给予溶栓治疗。本文12例中有1例因多处出现静脉栓塞引起肺功能衰竭死亡，其余治疗效果都较好，是因为我们重视并认识了MVT的临床特点做到了早检查早诊断早治疗。

【 参 考 文 献 】

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