改良式空气灌肠法治疗小儿肠套叠疗效分析

徐家玲

肠套叠(intussusception)是指近端肠段及其肠系膜套入远端肠腔，导致肠梗阻的一种婴幼儿常见急腹症。在我国发病率较高，占婴儿肠梗阻的首位，以4～10个月婴儿最常见，其中6～12个月的的幼儿占到半数，2岁以后随年龄增长发病率逐年降低，男女之比为2～3:1。肠套叠一年四季均有发病，以春夏发病率最高。由于肠系膜血管受压，肠管供血障碍导致肠壁水肿、淤血及坏死，甚至可以发生穿孔、休克及死亡[1]。大多数患儿表现为阵发性哭闹(腹痛)、呕吐、果酱样大便和腹部包块。婴幼儿肠套叠中95%为原发性[2]，目前发病原因尚不十分清楚。婴儿肠套叠大多数不伴有器质性病变，故多数学者认为小儿肠套叠发病时间在48 h内，一般情况良好，其最佳治疗方法为空气灌肠复位法。在X射线透视下，空气灌肠整复小儿肠套叠有着特殊的价值。我院多年来对数百例患儿采用这种方法诊断治疗。现选取资料较完整的50例分析讨论如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选自我院2010-2013年6月收治的50例小儿肠套叠患儿，其中男36例，女14例，年龄4个月～6岁,平均年龄约14个月。发病时间3-48 h。出现果酱样血便32例。阵发性哭闹41例，腹部触及包块29例，呕吐34例，发病前有腹泻症状的8例。立位腹部平片或透视，腹部无明显异常42例，腹部肠胀气较明显5例，有气液平面3例。其中37例在我院或外院经过超声检查，提示有“同心圆”或“靶环征”。50例中2010-2011年的20例为A组,采取单纯空气灌肠法；2012-2013年6月的30例为B组，采取改良式空气灌肠法。2组患儿性别、年龄、发病情况无明显性差异。所有病例无高热浓血便，精神状态良好。

1.2整复方法 行空气灌肠治疗前需排除其禁忌证。传统的观念是急性肠套叠其套头位于脾曲以下，伴发热≥38℃、发病时间≥48 h、血白细胞计数≥12×109/L等均为空气灌肠的禁忌证[3-4]。术前应观察患儿的精神状态，询问家属发病时间及有无呕吐及血便史，与患儿家长充分沟通，讲清空气灌肠可能出现的并发症，取得其理解、支持、同意。灌肠前必须对患儿行立位胸腹部透视，排除肺部病变，有无膈下游离气体与气液平面影。操作间应准备好氧气、吸痰器、气管插管，以备患儿出现呕吐、误吸、窒息时抢救使用。患儿采取仰卧位，头偏向一侧(防止患儿因呕吐造成吸入性窒息)。使用一次性乳胶导尿管(Latex Foley Catheter)蘸少许医用石蜡油插入直肠，注入10～15 ml空气，必要时可在肛门周围加压，防止气体自肛门泄露及Foley管滑脱。术中采用美国GE公司PS800数字胃肠机采集点片并在其监视下进行，同时使用CB—201型自动双对比造影灌肠机(北京磁波医疗仪器设备厂)遥控下进行。初始以低压(5～8 kPa)灌肠诊断，如患有肠套叠即可见套入之肠管在局部形成软组织块影，突向远侧充气的结肠内，显示出典型的“杯口征”。对确诊肠套叠病例A组采取单纯式空气灌肠法。B组先采用单纯空气灌肠，如未能整复则使用间歇注气灌肠配合手法按摩及肠道内注入生理盐水的改良式方法：首先采用8～10 kPa保持压力灌肠，并反复排气、辅助按摩、充气。如套头较紧可在按摩前向肠管内注入少量接近体温的生理盐水约200 ml。按摩方法为排气后用手指尖按压于套头处腹壁，沿套头退缩方向缓慢用力揉推，实时观察套头及套鞘情况。反复经过2～3次后如未整复则提高压力至10～12 kPa再次进行。当压力提高至14 kPa，经反复多次注气及手法按摩仍未整复者，应结束空气灌肠，考虑手术治疗。肠套叠整复成功有其特征性表现，腹部肿块逐渐退向回盲部直至消失，气体顺利进入小肠，患儿哭闹停止均是整复成功可靠的依征。术后行立位腹部透视，确定膈下有无游离气体影，并辅助患儿排便，排气，禁食观察3～6 h。

2 结果

A组20例，整复成功17例，成功率85%，整复压力约10～14 kPa；B组30例，整复成功28例，成功率93.3%，整复压力约10～12kPa。B组成功率较A组有较明显提高，且整复所用压力有所降低。无1例发生肠管破裂穿孔。由此可见，改良式空气灌肠法较单纯空气管充法能明显提高肠套叠的整复成功率，同时可减低整复时的压力，降低了肠破裂穿孔的危险。见图1～图3。

图1 结肠内见套头及“杯口征” 图2 套头退至回肓部 图3 整复成气体进入小肠

3 讨论

肠套叠是小儿常见急腹症之一，发病年龄多在2岁以内。可能与6～12个月幼儿断奶及食物结构改变、回盲部解剖因素、活动量过大、病毒感染有关。根据其4大典型症状：即阵发性腹痛、血便、腹部肿块、呕吐，及时进行B超及空气灌肠透视，诊断并不太困难。关键是把握治疗时机，采取适当治疗方法以提高治愈率，减少并发症。在大多数情况下空气灌肠作为治疗小儿肠套叠的首选方法。改良式空气灌肠法更有效地提高空气灌肠整复的成功率，但应注意以下几点：严格掌握适应症，充分做好术前准备，一定要做好知情选择并签定术前同意书；在术中应密切观察肠道充气情况。注气过程中以膈上移≤1个后肋间隙，结肠横径≤(30±5)mm作为选择注气压力基本原则，可以安全有效地防止腹压过高，避免并发症，从而提高整复成功率[5]。按摩推压要轻柔，用力方向要准确，动作要轻柔，应沿套头退缩方向缓慢用力，切不可急躁，以免损伤套头。关于术中肠管内注入接近体温的生理盐水作用，基于以下几点考虑：(1)接近体温的生理盐水可以缓解肠道痉挛，润滑肠道，有助于松解套头，防止按摩时套头损伤。(2)如果结肠内有较多粪便，可起到稀释作用，以便空气顺利进入。(3)灌肠结束后嘱患儿排便，有利于肠道粪便及坏死物排出，降低感染发生率。

综上所述，改良式空气灌肠法较大提高了空气灌肠整复肠套叠的成功率，降低了并发症，相对安全有效，值得临床推广。

【 参 考 文 献 】

[1] 程 广.婴幼儿急性肠套叠X线空气灌肠整复价值探讨[J]. 海南医学，2009，20(8)：122-123.

[2] 李克勤，梁 元，林小芬，等.手术治疗小儿急性肠套叠155例分析[J].中国医学创新，2009,6(21):32-33．

[3] 张 波.空气灌肠X线诊断及整复小儿肠套叠200例分析[J].实用医技杂志，2011，18(1)：40.

[4] 杨广承，王玉红，徐晓青，等.小儿肠套叠1174例临床分析[J].承德医学院学报，2009,26(3)：250-252.

[5] 李永奎，唐建德，吴增杰，等.压力灌肠对腹腔压力的影响[J].临床放射学杂志，2010，29(2)：250-252.