螺旋CT对结节性甲状腺肿的诊断及鉴别诊断价值

张 旭

结节性甲状腺肿是一种常见的甲状腺疾病。在临床及影像学上，本病与甲状腺腺瘤及甲状腺癌鉴别困难。笔者回顾性分析了30例结节性甲状腺肿患者的CT表现，以评价CT对该病的诊断及鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组30例为我院2004-2012年来收治的有完整临床资料的结节性甲状腺肿患者,均经手术及病理证实，其中男5例，女25例，年龄17～77岁，平均年龄51.84岁。30例患者中19例为单纯的结节性甲状腺肿，10例合并甲状腺腺瘤，1例合并甲状腺癌(滤泡状癌)。30例患者病程为7～12年，平均8.53年。25例患者无任何症状，仅在体检或B超检查时发现甲状腺肿大或有结节样病灶。2例患者临床出现吞咽不适感，2例有甲状腺功能亢进，1例出现甲状腺功能减退。

1.2检查方法 CT扫描采用德国西门子欢悦双排螺旋CT机，30例患者中2例行平扫检查，28例行平扫及增强检查。扫描范围自颅底至胸廓入口，包括全部甲状腺，扫描时患者仰卧于扫描床中央，头后仰，双肩尽量下垂，充分暴露颈部，扫描过程中，嘱患者不要说话及吞咽。螺旋扫描Pitch 1.0，用5 mm层厚，5 mm间距重建图像。所用对比剂为碘海醇300 mgI/ml，用高压注射器经肘静脉注射，注射速率为3 ml/s，于注射开始后30～35 s进行扫描。平扫用窗宽280～350 HU，窗位40～45 HU观察图像；增强后用窗宽280～350 HU，窗位100～110 HU观察图像。观察分析受累甲状腺的大小、形态、密度；甲状腺内结节的数目、大小、形态、边界、密度、强化方式以及颈部淋巴结情况。

2 结果

2.1受累甲状腺的改变 30例结节性甲状腺肿患者中，2例甲状腺未见明显肿大，其余28例表现为甲状腺肿大。其中8例呈普遍增大，甲状腺边缘圆滑，20例呈结节样增大，局部边缘呈结节状或波浪状(图1)。30例患者中平扫时5例甲状腺密度未见明显异常，25例表现为受累甲状腺密度减低，其中5例呈均匀一致的减低，20例呈不均匀性减低。

2.2甲状腺内结节的情况 (1)结节的数目、大小与形态：30例患者中，5例为单结节型，25例为多发结节型，多发结节型结节数目数个至数十个不等。多发结节大小不一，约0.2～3.5 cm，其中18例甲状腺内多发结节呈圆形或类圆形，1例多发结节呈不规则形，另有6例患者表现为圆形与不规则形结节共存。30例患者中12例显示结节边界模糊(图2)，3例结节边界清晰，另15例显示边界模糊与清晰并存的多发结节。(2)结节的密度：30例患者中，平扫25例患者甲状腺内结节均为低密度，2例显示为类似甲状腺密度的等密度结节，另3例表现为低密度与等密度结节共存。30例结节性甲状腺肿的患者中有8例结节内出现钙化，7例为单发点状钙化(图2)，1例为多发细颗粒状钙化。(3)结节的强化方式：结节性甲状腺肿患者甲状腺内结节的强化方式多种多样，同一受累的甲状腺内亦可出现多种强化方式，大致可分为以下3种：(1)囊状结节强化：结节发生囊变或坏死，本身不强化或结节边缘强化，多个囊状结节融合呈蜂房状强化(图3)。(2)实质性结节强化：结节呈实质性，实质结节强化程度不同，部分结节与甲状腺强化程度类似，部分结节强化程度低于受累甲状腺组织。(3)混合性结节强化：甲状腺内结节部分呈囊性，部分呈实质性，增强后实质性结节强化，囊性结节不强化或边缘强化(图4)。本组患者中23例(占76.67%)表现为同一受累甲状腺内多种强化形式结节共存，4例(占13.33%)表现为囊状结节强化，另3例(占10%)表现为实性强化。

图1 甲状腺右叶增大，边缘呈结节状。图2 甲状腺左右叶均增大，内见多个低密度结节，呈圆形或不规则形，边缘模糊。甲状腺左叶低密度结节内见一点状钙化。

图3 甲状腺右叶增大，右叶内多发结节呈囊状结节增强，多个囊状结节融合成蜂房状。病灶中央见一点状钙化。图4 甲状腺左叶增大，左叶多发结节呈混合性增强。

3 讨论

甲状腺肿根据其是否合并甲状腺功能亢进分为毒性甲状腺肿和非毒性甲状腺肿。根据非毒性甲状腺肿的病程发展病理上分为增生期、胶质贮积期和结节期。结节性甲状腺肿即为非毒性甲状腺肿发展至结节期的病理改变。

3.1临床表现 结节性甲状腺肿患者一般无明显临床症状，体检主要表现为甲状腺肿大，多为多发结节状肿大，极少数情况下也可为单发结节，结节质地不等，甲状腺明显肿大可产生压迫症状，如窒息、吞咽困难、呼吸困难等。结节性甲状腺肿多不伴有甲状腺功能的改变。实验室检查部分患者可有TSH降低，少数患者可有T3、T4增高或减低。结节性甲状腺肿与甲状腺癌的关系尚不明确，少数患者可恶变，其发生率为1%～2%，以滤泡状癌多见[1]。本组有1例结节性甲状腺肿患者合并滤泡状癌。

3.2病理改变 结节性甲状腺肿为非毒性甲状腺肿发展至结节期的改变。肉眼见甲状腺呈不对称性结节状增大，结节大小不一，有或无包膜，有的结节境界清楚，有的结节境界模糊，结节内可有出血、坏死、囊变、钙化和纤维疤痕形成。镜下见滤泡上皮萎缩与增生混合存在，部分滤泡上皮呈乳头样增生伴小滤泡形成，部分上皮复旧或萎缩，可见胶质贮积、间质纤维组织增生，纤维间隔包绕形成大小不一的结节状病灶[2]。

3.3CT表现 结节性甲状腺肿的CT表现多种多样，增强方式亦多种多样，回顾性分析30例结节性甲状腺肿患者并复习相关文献[3-4]，笔者对其作如下总结：(1)受累甲状腺形态增大，尤其是边缘呈结节状改变。(2)平扫时受累甲状腺密度减低。(3)增强后多种强化方式的结节共存于同一受累甲状腺中，且未发现有颈部淋巴结肿大，周围脏器受侵等恶性肿瘤征象。钙化可出现在结节性甲状腺肿的患者中，且CT对于钙化的显示较为敏感，但其对结节性甲状腺肿的诊断无明显意义。本组30例结节性甲状腺肿患者中8例出现钙化，出现率26.7%，7例为点状钙化，1例为多发细颗粒钙化。而同期收集的15例甲状腺癌患者中4例出现钙化，3例为点状，1例为细颗粒。两者钙化的形态及发生率对病变鉴别诊断的意义不大。结节性甲状腺肿的患者一般无颈部淋巴结肿大。但也有文献提出结节性甲状腺肿的患者也可出现淋巴结肿大，其主要由于慢性炎症所引起[3]。但本组30例结节性甲状腺肿患者均未发现肿大的颈部淋巴结。结节性甲状腺肿的CT特点为：甲状腺弥漫性结节状增大，甲状腺内见多发结节，平扫时结节多呈低密度，增强后多种强化方式的结节共存于同一受累甲状腺中，且未发现有颈部淋巴结肿大，周围脏器受侵等恶性肿瘤征象。这一CT表现符合结节性甲状腺肿的病程特点。

3.4鉴别诊断

3.4.1甲状腺腺瘤 结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤均为常见的甲状腺疾病。笔者认为以下几点更支持结节性甲状腺肿的诊断：(1)甲状腺增大，尤其出现边缘结节状改变。(2)甲状腺内多发结节，大小不一，不同增强方式的结节共存于同一受累甲状腺内。(3)甲状腺内结节边界模糊，尤其是增强后结节边界仍显示不清。但当结节性甲状腺肿合并甲状腺腺瘤时，两者鉴别较为困难，有时甚至出现漏诊。本组患者中有10例结节性甲状腺肿合并甲状腺腺瘤，其中3例当时诊断为甲状腺腺瘤，漏诊了结节性甲状腺肿。回顾性分析此3例病例，均为单结节病灶，增强前后结节边界清晰，呈环形强化。

3.4.2甲状腺癌 结节性甲状腺肿与甲状腺癌影像学上较难鉴别，尤其是结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌时，CT鉴别尤为困难，需结合临床及其他影像学检查。但出现甲状腺病变侵犯周围脏器或颈部淋巴结转移时，应考虑甲状腺癌。本组术前2例结节性甲状腺肿曾误诊为甲状腺癌，回顾性分析此2例患者，甲状腺边缘仍连续完整且均未发现周围脏器的侵犯及颈部淋巴结肿大。有文献提出，钙化形态为鉴别结节性甲状腺肿和甲状腺癌的要点，当出现砂粒状(细颗粒状)钙化应首先考虑甲状腺癌[3,5]。本组对30例结节性甲状腺肿与同期15例甲状腺癌患者对比分析，30例结节性甲状腺肿患者中，7例为点状钙化，1例为多发细颗粒钙化。而15例甲状腺癌患者中3例为点状钙化，1例为细颗粒钙化。两者在钙化形态及发生率上相似，故笔者认为不能以钙化的形态作为甲状腺癌与结节性甲状腺肿的鉴别依据。

CT对颈部淋巴结的显示较为理想，尤其是VI区淋巴结(即气管食管沟旁及两侧甲状腺周围)。而甲状腺癌早期就可有颈部淋巴结转移，且有少数甲状腺癌患者仅表现为颈部淋巴结转移，而甲状腺内未见明显原发病灶[6]。故当CT扫描发现颈部肿大淋巴结，尤其是VI区出现淋巴结时应高度怀疑结节性甲状腺肿恶变或合并甲状腺癌。

综上所述，结节性甲状腺肿具有一定的CT特点，提高对其CT征象的认识，对于临床甲状腺疾病的诊断和鉴别诊断具有重大的价值。

【 参 考 文 献 】

[1] 陈思平，沈铭昌，郭慕依,等.实用外科病理学[M].上海：上海医科大学出版社，1997:676-681.

[2] 回允中,主译.阿克曼外科病理学[M]．第8版.沈阳：辽宁教育出版社,1999：508-509．

[3] 田春霞，谢敬霞.结节性甲状腺肿的CT诊断[J].中国影像学技术，2001，17(10)：964-965．

[4] 俞炎平，郑家平，孙文勇，等.结节性甲状腺肿的CT表现及分析[J].肿瘤学杂志，2005，11(3)：198-199．

[5] 罗德红，石木兰.甲状腺癌的CT诊断[J].中华放射学杂志，1998，32(11)：758-760．

[6] 罗德红，石木兰，李 复.甲状腺癌淋巴结转移CT表现[J].中华放射学杂志， 2002，36(1)：36-39．