健康整合理论的六个基础假设

张 亮 唐文熙 张 研

1 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；2 湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心，武汉，430030

在给出了建构健康整合理论的历史理由和逻辑理由后，需要进一步给出“健康整合”理论的一些基础性假设，这是理论构建的原始出发点，一定程度上决定了一个理论从内容到形式的各个方面。首先，是“为什么”(For what)的问题，它关乎“健康整合”的目的；然后，是“是什么”(What is)的问题，它涉及对“健康”的产品属性的界定；再者，是“谁来整合”(Who does)和“整合什么”(Do what)的问题，它涉及的是“整合”行为的主体和对象问题；最后，是“如何整合”(How to)和“如何评价”(Where to)的问题，它涉及的是“健康整合”的方法论和评价体系问题。

1 目的假设：为什么整合

顾名思义，健康整合设定健康为整合的目的，这和“一切为了人民的健康”的宗旨是一致的。而对健康概念的界定，就是对整合理论的总体目标在微观层面的具体描述。

早在1948年成立之初，世界卫生组织《宪章》中就指出，健康不仅是指没有疾病和不虚弱，而且包括身体、心理、社会功能3个方面的完满状态；1990年世卫组织对健康的定义又新增了道德层面的因素，重新定义为在躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康4个方面皆健全。在健康的四大决定因素中，医疗条件仅占8%，其他3个因素才是主导(个人生活方式60%，环境因素17%，遗传15%)[1]。对于医疗来说，健康是个体甚至是器官和组织的事情，然而对于一个国家来说，健康是人群的事情，将健康仅仅视为保健服务系统的事情是远远不够的，这是一个共识，但在现实中却缺乏用健康作为最高观念的统筹理论和改革设计。

整合的最终目的，不是资源利用效率的提高，也不是服务的优化，而是让人群更平等更合理地享有健康。整合围绕这个最高目标而展开，起码要符合以下3个标准：①公平获得卫生服务，确保凡是需要卫生服务的人，而不仅是能够支付卫生服务的人，都能获得这些服务；②提供高质量的卫生服务，以改善接受卫生服务者的健康；③防范财务风险，确保人们不会因病致贫[2]。

2 对象假设：整合什么

健康概念的外延实际上决定了“整合什么”，即可以通过它来确定整合行为处理的对象是什么，或是对什么加以整合。

目前对卫生体系的理解更多将其等同于卫生行政管理体系和医疗公卫服务提供体系之和，这种认识将许多功能密切相关的组织和体系排除在外。与以往的卫生体系相比，健康体系的外延应该更广。

若从理论上给出较完整的梳理，外延可以从两个方面给出：首先，从社会系统分类的广角度来说，与人群健康有关的系统包括但不局限于以下6个方面：①以疾病预防和控制为主的公共卫生系统；②以临床服务为主的医疗服务系统；③以心理辅导、心理救助、精神治疗为主的精神健康系统；④负责筹资和支付的保险系统；⑤以政府和社会救助组织为主的医疗救助系统；⑥教育、法律、信息、文化、交通、环境等其他社会支持系统。其次，从健康产出的专业角度来说，则有3个系统：要素系统、生产系统和监管系统。要素系统包括人力、设备、药品、材料和资金的提供组织；生产系统包括各类服务提供组织，以及产品经营及管理性工具的一些业务机构；监管体系则包括行业行政管理体制、质量监管系统、资金效益评价系统以及其他专业评价机构等。

因此，健康体系(Health Systems)可定义为与人类健康生产相关的多专业系统的总和，在现实中具体指：①卫生人力教育与培训机构，设备药品与材料的生产与经销机构，临床治疗机构、社区保健服务提供机构、特殊保健服务机构、延伸性服务提供机构、专业检查与实验机构等服务提供组织，服务咨询与管理机构、信息系统设计与维护机构等；②筹资机构、资金管理机构、经办机构等；③政府监管机构与社会监管机构；④其他社会支持机构。在中国，上述机构主要涵盖了医学(含卫生管理)教育体系、药品生产体系、药品流通体系、医疗服务体系、相关医疗服务体系、医疗支持产品/服务体系(如信息、交通)、疾病防治体系、社会医疗保险体系(包括医疗救助体系)、商业医疗保险体系、行政管理体系、各类与人类健康相关的协会学会、以及与健康事业相关的社会支持机构(如医疗法律救助、心理援助等)。

3 属性假设：整合的对象属性是什么

不同于前面关于健康的定义，这里的“健康是什么”，是追问健康作为一种产品，明确其产品属性对于健康整合至关重要，因为只有界定了健康的产品属性，才能确定适宜的提供者，进而明确其责任和权利，从而划定各提供主体在健康整合中的权力边界。

理论上，界定产品性质应从其是否具有非排他性和非竞争性出发，因此，诸如计划免疫、环境治理、重大传染病预防、社会应急等应属于纯公共产品；而公共卫生服务，其中一部分如慢病管理应属于准公共产品，传染病、地方病治疗应属于俱乐部产品；医疗服务由于具有消费的竞争性和排他性，应该属于私人产品。政府是否将上述服务作为福利提供给居民，是与其政治立场和总体社会政策一致的，有的国家倾向于将医疗卫生界定为私人产品，交由市场引导资源配置，而政府只把注意力集中在公平性容易丧失的议题上，如保护弱势群体的可及性和可负担性，如美国；有的国家将医疗作为福利提供，如俄罗斯新医改提出的全民免费医疗，1990改革以前英国的NHS；有的界定为准公共产品，或通过代理、谈判、议价、协议，向医师团队、医院托拉斯或私人机构购买，如1990年以来尤其是2011年之后卡梅隆政府主导下的英国NHS改革，德国则通过社会医疗保险保障需方自由购买；更多的国家是以混合的方式在提供。需要指出的是，国家制度和政策的合理性和可持续性，不该由当届政府来决定其正当与否，而要放到时代的客观规律中去检验。在中国，基本医疗卫生制度是作为准公共产品来提供的，并且在相当长的时间里都将这样定位，原因在于：一方面，政府没有能力也没有意愿把全部人群的健康作为义务包揽下来，提供完全免费的健康服务；另一方面，政府不该也不能完全退出健康产品领域，把责任、义务和利益全部让位给市场。健康整合的提出也是基于这个假设前提的，其背后暗含的很重要的一个问题，就是整合的主体假设问题。

4 主体假设：谁来整合

由于健康整合事关顶层设计，所以掌握资源和权力最多的政府似乎不可避免地成为了健康整合最重要的主体。但需要指出的是，虽然承认政府是最重要的主体，但健康整合绝不是在整合中无条件地扩展了政府的权力边界，使政府管得更多，同时也要避免政府成为唯一的主体。从广义上讲，由于整合中的“健康”以人群为对象，人人平等地享有健康，所以人人都应当是整合的主体：无论政府还是社会，无论医生还是患者，任何人群缺席的健康整合都是难以想像的。

当前的医改释放出两种信号，第一是市场化的信号，第二是统筹的信号。十八届三中全会明确提出“让市场在资源配置中起决定性作用”，希望通过对市场的重视，发挥价格机制和竞争机制的作用，“从外向内”再度“倒逼”体制机制改革。同时，改革的主导方式开始由原先的卫生部门主导、社保部门配合，逐渐转为由发改委统筹、卫生和社保部门参与，一定程度上说明社会改革的“天花板”已经被触及了：进入行政资源整合阶段，是从社会改革开始进入政治体制改革的信号。接下来的改革模式，将是自上而下的自觉改革与从外向内的倒逼改革的结合，但是还缺乏对自下而上的自发改革的重视。重新正视市场作用的语境下，为改革更全面、立体的图景已经打下基础。有两个前提要先给出：其一是对当下的卫生组织系统的重新认识，其二是对健康整合中政府和市场的边界的重新明确。

首先，组织系统的假设在中国已经过时了至少40年，需要新的系统观作为假设支撑。现行的地方管理和改革仍沿袭旧有思路，将卫生系统等同于机械的机器，认为用科学管理的原理进行指导，就可以获得“理性，客观，稳定，可预测”的结果，每当外部环境发生变化时，都由系统外的“最高管理者”来进行预测和制定对策，并层层下达给下级各个科层部门，再传导给服务提供的主体[3]。实际上，当前体系中“自组织系统”占主流地位，存在大量“自适应主体”，表现为其行为主导机制乃是基于自身利益出发的，且其对环境的反应是先于、快于外部管理者的。这种情况下，沿用“组织”的观点进行改革必然存在风险。由此，不难理解卫生系统传统的从上至下的体系管理方式为何会遭遇现实的瓶颈：当居民有整合的卫生服务需求，而系统却无法迅速采取行动组织起一种建立在本地资源条件基础上的、供需双方都能接受的整合服务形式时，从现有的系统内部寻找解决方案的做法就失效了，需要一个新的能够保持适应性和内在变革动力的系统，也需要一种新的指导系统建设的理论，也即自组织系统观点的引入[4](图1)。从传统科层组织系统向“组织+自组织”系统转变，不仅会使“健康整合”中出现多元主体，也会使主体—客体关系更为多元化[5]。

其次，当前需要对政府—市场关系重新反思。十八大后，新医改重新回到对“政府和市场”问题的讨论原点上，十八届三中全会最终确定了“市场对资源配置起决定性作用”的思路，而不再是“基础性作用”。其实这两个提法未必准确，但是可以代表“政府的手”将从顶层设计层面开始有意识“回缩”。然而，在顶层设计中引入市场，当然不是简简单单地让社会资本进来缓解供需矛盾，资本永远是逐利的，若不界定清楚政府到底该怎样“让位”，以及“让位”多少，也即重新划分政府和市场的边界，仍然解决不了医改的问题。

图1传统组织系统观与“组织+自组织”系统观

当前，在要素市场和产品市场上，政府“配置资源的手”逐渐放开，到目前为止主要产生了以下几个明显转变。①用健康服务业划分体制边界。国务院出台的《关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)中，不再忌讳投资、融资等提法，将服务业与产业紧密联系起来，鼓励健康产品的多样化、办医主体的多元化、机构资源的集团化、管理方式的信息化。②扩大市场机制的作用边界。市场配置资源，最重要的是让价格机制和竞争机制真正发挥作用。价格机制上，三部委联合发布《非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价的通知(发改价格)》(〔2014〕503号)，明确了价格机制覆盖范围的重要边界，并且提法上有一个重要转变，即明确了实行价格放开的机构主体不是基于过去营利性非营利性的划分，而是除公立机构以外的所有非公立医疗机构，这意味着一个非常重要的调整：正视机构趋利性的合理性有助于发挥价格机制的作用，用是否政府举办划定价格机制作用范围，实际上缩小了政府的边界，扩大了市场的作用范围。竞争机制上，也表现出公平化的趋势，主要转变有：放宽合资合作医疗机构中外资持股比例限制；明确社会办医疗机构在社保定点、专科建设、职称评定、等级评审、技术准入等方面同等对待的政策；简化对老年病、儿童、护理等紧缺型医疗机构的审批手续等。③一定程度上放开市场对要素的配置。一个是资本要素，鼓励外资和社会资本进入医疗领域，不仅是服务主体，还有保险机构等支付主体，鼓励政府以购买方式，委托商业保险机构开展医疗保障经办服务。

5 方法假设：怎样整合

我国卫生服务体系的分裂是长期以来的问题，当前急需对断裂的系统和碎片化的服务现状进行整合与重塑，转变为功能整合的组织整体。医改提出了联动，但一直没有对如何联动做出顶层设计，在这方面，健康整合理念的提出也许有助于回答一些基础问题。

整合的哲学释义是：使若干相关因素合成一个新的统一整体的建构和有序化的过程[6]。世界卫生组织在2000年报告中指出人们的健康依赖于整个卫生体系的绩效[7]；2001年巴塞罗那办公室发表立场性文件，提出“Integrated Care——整合型保健，或译整合式服务”的定义：整合服务是集诊断、治疗、护理、康复和健康促进等多种卫生服务的投入、提供、管理和组织于一体的概念，是促进服务可及性、服务质量、病人满意度和效率的一种手段[8]；在2002年的报告中又明确倡导建立以家庭和社区为中心的、以家庭医生和护士为核心的、综合初级保健体系以提高服务可及性，发展并充分利用高效的双向转诊机制与二级、三级医院服务间建立起连续的服务链，围绕社区与人群需要发展起跨学科专业医师团队，使医院支撑机构体系具有高弹性和良好反应性，并更好地与其他社会服务部门协作，以实现提供有成效、高效率、高质、高参与性的卫生服务的目标[9]。这是首次对什么是整合以及怎样实现整合给出的定义。

从需方的角度来说，整合的体系应该是病人进入以后能够自动地遵从合理流动方向的体系，但是现行的体系利用多层级和多机构卫生服务的任务却是由病患本人及其家属而不是这个体系来承担的。要建立起卫生服务和社会服务的整合体系，就需要一种创新的、能够不断适应现实的思维模式。整合也从而因此成为重塑断裂体系的有效方式。从供方的角度来说，好的卫生服务对病人的照护应该是整合的、持续的和无缝的，因此系统各部分联结的目标就在于把不同的专业知识和资源以一种的合理的方式组织起来，让患者无论是哪个时点和地点进入卫生体系，都能享受到不间断的服务。

健康整合中，健康是目的，也是理想值，是系统调节的吸引子所在，套用中医的说法，就是所谓“调节各系统要素，以健康为期”；路径从上而下与自下而上的结合。从复杂系统观点来说，整合的对象既包括要素，也包括关系。健康整合是系统工程，但并不等于说要素不重要，只是要在孤立分析要素的同时，更注重把要素放在系统中分析，关注要素和要素，以及要素和系统的关系。另外，要素在系统中的作用并非完全均衡，在特定的初始条件下，有些要素甚至是关键性的。健康体系是多主体(Multi-agent)、多子系统(Multi-subsystem)和多体系(Multi-system)组成的复杂系统(Complex Systems)。以往对系统或体系的研究大多基于非系统论或一般系统论，只研究其中单一要素变化的直接结果[10-11]，或多个独立要素算术加总作用的结果[12-13]，政策制定也多基于此。然而，在现实中许多政策的执行过程也出现了事先未预料的障碍，研究者和改革者意识到：有意识地去控制(即政策执行)，往往存在大量的不确定性，从而导致改革遇到难以突破的瓶颈问题。

近年来，“卫生体系是典型的复杂系统”的观点得到越来越多的认可，正是由于系统的复杂性才导致结果的不确定性[14]。复杂系统的不确定性来自于：①多个利益相关者的存在，导致关系是复杂的；②机制之间的作用是动态非线性的；③反馈和信息起到的作用往往被忽略。其研究方法包括控制论、非线性作用、信息论等，不同研究方法下具体理论进展不一，目前研究得较多的理论有协同理论、自组织理论、复杂网络等。虽然目前对于复杂性的认知已经得到一定共识，但是对其研究方法在社会科学领域的运用突破较少。在复杂系统中，研究不同政策的制定或效果评价的范式如下：首先，确定与结果指标最直接相关的执行对象——单个或多个主体——作为主要研究对象；其次，先分析指定动作下同一层次元素相互作用关系的导向，再逐步往上研究主体所在的子系统/系统层次与其他同级元素之间的相互作用的方向和结果；最后，再从政策设计目标或预期结果倒推回原指定动作，必要情况下对指令进行修正。

6 价值假设：如何评价

不是所有整合指令都是外来的，实际上，由于复杂系统具有一定的自适应性和自组织性，在给定环境中，一般能通过学习和更新而自发形成较稳定的联系方式，表现为健康体系的自整合性，这种整合的方向一般是由有优势的一方所主导的。也就是说，当前的健康体系在一定程度上也可称为整合的健康体系，只是一方面自发性整合的程度不高，另一方面自整合的主导方向是否朝向有利整合，需要基于特定目标给出评价。

谁获益才能叫有利整合，即整合健康体系的方向是什么。这个问题可以从两方面来回答：①能够给居民提供完整的、高质量的健康，其中，完整性指的是所提供的服务必须是包括指导、预防、筛查、诊断、治疗、康复、保健在内且信息完整的有管理的服

务，高质量指的是这种服务和管理应该满足有效性、连续性、协调性、经济性；②能够高效并节约地提供健康，主要指服务提供体系的规划设置、资源调配、服务性能、行为规范、激励分配等必须是朝向第一方面，而且不会造成不必要的浪费。

然而，以上给出的规范描述，是从“理想”而不是“理论”出发的，实际上，所有围绕促进现有体系更加整合的理论和实践，包括方法、方式、手段、措施和途径，都可以纳入健康体系整合的研究范畴：任何能为人群提供更有效、连续、协调、经济的服务改革，或任何能提高效率或降低成本的体系改革，都将使健康体系更加整合。

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